惡性胸腔積液診斷與治療現(xiàn)狀及進展

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1、惡性胸腔積液診斷與治療現(xiàn)狀及進展醫(yī)脈通?2013-12-10?發(fā)表評論?分享作者：劉基巍?黃力?大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院導(dǎo)語：惡性胸腔積液（MPE）是腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥之一，也可作為惡性腫瘤的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，或是腫瘤治療后復(fù)發(fā)的癥狀。MPE可來源于原發(fā)胸膜的惡性腫瘤，胸腔內(nèi)腫瘤，或胸腔外腫瘤通過血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移或直接播散轉(zhuǎn)移。盡管所有的惡性腫瘤均可引起MPE，統(tǒng)計結(jié)果表明，約有75%是來源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤，約7%找不到原發(fā)病灶。轉(zhuǎn)移性腺癌為最常見的病理類型，原發(fā)胸膜的MPE為惡性間皮瘤。無論惡性胸腔積液來源于何，一旦發(fā)現(xiàn)提示，

2、患者預(yù)后不良，生存期一般小于6個月，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，正確診斷并有效控制MPE有著重要的臨床意義。?惡性胸腹腔積液的發(fā)生機制正常情況下，胸腔和腹膜腔內(nèi)都有少量的液體在起著潤滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于一種平衡狀態(tài)。惡性胸腔積液定義為胸腔內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細胞。轉(zhuǎn)移性MPE一般由于臨近腫瘤如肺癌、乳腺癌和胸壁惡性腫瘤的直接浸潤。腫瘤癌栓使臟層胸膜功能障礙，或腫瘤通過血道轉(zhuǎn)移至臟層胸膜，使胸膜腔積液的回流吸收受阻出現(xiàn)胸腔積液。若侵犯淋巴結(jié)造成淋巴管的破壞，還可產(chǎn)生乳糜胸；血管內(nèi)皮生長因子介導(dǎo)的使毛細血管的通透性增加，也是惡性胸膜腔積液產(chǎn)生的原因之一。

3、腫瘤患者胸腔內(nèi)無腫瘤細胞，但有非腫瘤直接導(dǎo)致的胸腔積液，如縱隔腫瘤浸潤、支氣管堵塞、放療、肺梗死及上腔靜脈綜合征等，稱為“類惡性胸腔積液”。20%～30%的非霍奇金惡性淋巴瘤和霍奇金惡性淋巴瘤伴有胸腔積液。大多數(shù)的霍奇金淋巴瘤為“類惡性胸腔積液”，原因是胸導(dǎo)管堵塞；大多數(shù)的非霍奇金淋巴瘤伴有胸腔積液為T細胞類型，是由于腫瘤直接浸潤胸膜引起。?惡性胸腔積液診斷MPE的診斷一般通過患者的病史、體檢、胸腔積液的生化檢查、細胞病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查來確定?；颊叱３霈F(xiàn)氣短、咳嗽以及活動受限等癥狀。大多數(shù)來源腺癌的MPE無胸痛，而60%的胸膜間皮瘤患者伴有

4、持續(xù)性胸部鈍痛或局限性胸痛。影像學(xué)檢查???X線側(cè)位攝片可檢測50ml胸腔積液，表現(xiàn)為肋膈角消失，半月形沿胸壁陰影。大量胸腔積液可表現(xiàn)為縱膈向?qū)?cè)移位。胸部超聲檢查可檢測到5ml的胸腔積液，并可作為胸腔穿刺或置管定位，表現(xiàn)為低回聲胸膜增厚，界限常不規(guī)則，有時因胸腔積液含有細胞碎片而不均勻。懷疑MPE時應(yīng)進行胸部、腎上腺及肝臟的CT檢查，尋找腫瘤原發(fā)病灶及明確腫瘤轉(zhuǎn)移范圍。CT診斷特異性為22%~56%，敏感性為88%~100%，具體表現(xiàn)有胸膜環(huán)形增厚，胸膜呈結(jié)節(jié)樣改變，臟層胸膜增厚大于25px和縱膈胸膜受侵等。胸膜間皮瘤表現(xiàn)有葉間胸膜受累，胸膜廣

5、泛增厚，可呈“波浪形”結(jié)節(jié)，有時可合并鈣化。胸腔積液檢查分析???目前，超聲定位指導(dǎo)下行胸腔穿刺或置管引流胸腔積液后進行生化及脫落細胞學(xué)檢查為常規(guī)檢查。惡性胸腔積液主要為滲出液，國外使用的“LIGHT”標(biāo)準(zhǔn)包括LDH、膽固醇及蛋白含量的檢測。惡性積液細胞計數(shù)常大于50%（大于85%提示結(jié)核性胸膜炎、結(jié)節(jié)病或淋巴瘤），紅細胞及嗜酸性粒細胞增多。生化檢查蛋白增加(>3g/L)，LDH增高(>1000U/L)，pH值及糖含量降低等。胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA125、CA199、DNA異倍體等檢測對診斷可提供一定幫助。胸膜活檢術(shù)對胸腔積液檢查未得

6、到細胞學(xué)證實的患者可考慮應(yīng)用胸膜活檢。應(yīng)用Abrams胸膜活檢針的報道稱，其診斷胸膜間皮瘤特異性為31%，腺癌為69%。應(yīng)用CT或超聲引導(dǎo)下的胸膜活檢，敏感性可達86%~100%，特異性達100%。外科和內(nèi)科胸腔鏡的胸膜活檢術(shù)近年來也逐漸應(yīng)用于臨床。??惡性胸腹腔積液治療穿刺放液和腔內(nèi)置管閉式引流???胸腔穿刺術(shù)放液簡單、快速、安全，但對晚期腫瘤患者此法只能緩解癥狀72小時，需重復(fù)穿刺。胸腔置管閉式引流術(shù)是在胸腔穿刺的基礎(chǔ)上，將引流管置入胸腹腔，外接引流袋引流積液。這種方法減少穿刺次數(shù)，利于后續(xù)的腔內(nèi)注藥，是目前臨床常用方法。????藥物治療??

7、?藥物治療是目前惡性胸腹腔積液最主要的方法。全身給藥達到局部的藥物濃度低，效果不佳。局部用藥能達到較高的藥物濃度，毒副反應(yīng)小，因此更為常用。腔內(nèi)應(yīng)用的藥物主要有：硬化劑：向胸腹腔注入硬化劑會引起炎癥反應(yīng)、促進纖維蛋白沉積，使臟壁層胸膜粘連，從而控制胸腔積液生長。常用滑石粉、四環(huán)素及其衍生物、腫瘤壞死因子、干擾素、白介素-2等。主要不良反應(yīng)有高熱、疼痛、急性呼吸窘迫綜合征等。2010年BTS指南指出，在使用硬化劑之前，可用利多卡因3mg/kg（最多250mg）腔內(nèi)注射緩解疼痛?；熕幬铮撼Ｓ勉K類、氟尿嘧啶、博來霉素、阿霉素及依托泊苷等。報道稱順鉑聯(lián)

8、合熱灌注治療肺癌引起的胸腔積液有效率達83%，患者耐受性良好。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：常用白介素、香菇多糖、沙培林、高聚金葡素、胞必佳等。報道稱