深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防

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1、ACOG臨床指南——深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防（84號，2007年8月）?2011年更新：本指南由ACOG臨床指南學(xué)術(shù)委員會編寫。本指南的內(nèi)容用于協(xié)助婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生在工作中處理相應(yīng)的臨床問題。本指南并非唯一的臨床處理流程。在具體臨床實施過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況、本身經(jīng)濟情況，以及醫(yī)療機構(gòu)的具體條件，對本指南內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的變化。?深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防盡管對于靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防、診斷、治療都有所進(jìn)展，但它依舊是導(dǎo)致術(shù)后或住院患者致殘或致死的主要原因之一（1-3）。靜脈血栓通常表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT，deepvenousthro

2、mbosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急診情況以外，靜脈血栓栓塞癥還導(dǎo)致某些慢性病癥，如血栓后癥狀、靜脈缺血和肺動脈高壓。本指南根據(jù)目前關(guān)于婦產(chǎn)科患者血栓預(yù)防的文獻(xiàn)，為臨床決策提供有循證基礎(chǔ)的建議。?背景流行病學(xué)及目前研究現(xiàn)狀深靜脈血栓（DVT）和PE均屬于靜脈血栓栓塞癥的范疇。接受大的婦科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為15-40%（4）。無癥狀DVT與發(fā)生臨床癥狀顯著的肺栓塞高度相關(guān)（5）。大多數(shù)死于肺栓塞患者躲在發(fā)病30分鐘內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)的時間非常有限。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該主要關(guān)注對高?；颊叩拇_定，以及制定統(tǒng)一、有

3、效的血栓預(yù)防方案，由此來減少這種多發(fā)的，通常情況下可以預(yù)防的死亡原因。美國每年診斷DVT的患者達(dá)20,00,000，這些患者中約1/3將發(fā)展成肺栓塞，每年導(dǎo)致約60,000例患者死亡（6）。每年每1,000人中約1-2人首次發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（7,8）。肺栓塞的病人死亡率為11-12%，該比率在年輕患者稍低，而腫瘤患者更高（8,9）。此外，臥床患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的概率增加約9倍（10）。住院和手術(shù)均增加血栓發(fā)生風(fēng)險，其OR值分別為11.1和5.9（10）。最近一項研究，針對2,000例以上接受手術(shù)的癌癥患者，結(jié)果顯示，盡管80%

4、以上住院患者應(yīng)用血栓預(yù)防措施，但仍有2%的患者發(fā)生臨床上靜脈血栓栓塞癥（11）。術(shù)后35天內(nèi)總死亡率為1.72%。盡管有預(yù)防措施，仍有46%患者死于靜脈血栓栓塞性疾病。鑒于這種情況，確定高?；颊叻浅Ｖ匾?，因為通過積極的預(yù)防血栓措施能夠降低潛在的致死性血栓栓塞性疾病的風(fēng)險。高危因素如下：??靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素手術(shù)創(chuàng)傷（大范圍的或下肢的）癱瘓惡性疾病腫瘤治療（激素、化療和放射治療）既往靜脈血栓栓塞性疾病史年齡增加妊娠及產(chǎn)褥期含雌激素的口服避孕藥或激素治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑急性內(nèi)科疾病心肺功能衰竭炎癥性大腸疾病骨髓增殖性疾病

5、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥腎病綜合征肥胖吸煙靜脈曲張中心靜脈導(dǎo)管遺傳性或獲得性血栓癥?低危、中危、高危及極高?；颊叩亩x患者被分為4種危險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高危——由此確定合適的血栓預(yù)防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的危險度依據(jù)操作類型、年齡、是否有其他危險因素（見框圖及表1）。有不同的高危因素的患者，某種預(yù)防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因此，合適的高危因素分級對于制定最佳的預(yù)防血栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的建議方案見表1。?表1.未行預(yù)防抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級?危險分級定

6、義有效的預(yù)防策略低危患者年齡小于40歲，手術(shù)時間小于30分，無其他高危因素?zé)o需特殊預(yù)防措施；術(shù)后盡早盡量恢復(fù)活動中危患者有其他高危因素，手術(shù)時間小于30分；患者年齡40-60歲無其他高危因素，手術(shù)時間短于30分；年齡小于40歲患者無其他高危因素做大手術(shù)低劑量普通肝素（每12小時5,000U），LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或壓力梯度襪，或間斷氣壓裝置高危年齡大于60歲或有其他并發(fā)癥患者手術(shù)時間少于30分；大于40歲或有其他高危因素行大手術(shù)低劑量普通肝素（每8小時5,000U），LMWH（5,000U達(dá)肝

7、素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或間斷氣壓裝置極高危60歲以上患者行大手術(shù)且有既往靜脈血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態(tài)低劑量普通肝素（每8小時5,000U），LMWH（5,000U達(dá)肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或間斷氣壓裝置/梯度壓力襪+低劑量肝素或LMWH可考慮出院后繼續(xù)應(yīng)用2-4周ModifiedfromGreetsWH,PineoGF,HeitJA,BergqvistD,LassenMR,ColwellCW,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCP

8、ConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2004;126(supple):3385-4005.?婦科術(shù)中的預(yù)防婦科手術(shù)術(shù)后的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率與普通外科文獻(xiàn)報