藥物性肝病(中西醫(yī)結(jié)合治療)

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1、藥物性肝病一、概述藥物性肝病(drug-inducedliverdisease,DILD)是指藥物治療過程中肝臟受藥物本身或其代謝產(chǎn)物損害或發(fā)生過敏反應所致的醫(yī)源性疾病。隨著新藥的不斷問世,DILD的發(fā)病率也相應增加。目前所使用的藥物中,據(jù)報道600多種藥物能產(chǎn)生肝損傷。在全球所有藥物不良反應中,藥物性肝病的總發(fā)生率是3%~9%。藥物性肝損害是抗結(jié)核治療過程中最常見的不良反應。抗結(jié)核藥所致藥物性肝損害屬于中醫(yī)的“藥物毒”、“脅痛”、“黃疸”、“積聚”等范疇,其病是由于外來邪毒直中臟腑所致,病變部位雖在于肝,但與脾、腎有一定的關(guān)系。二、西醫(yī)診斷（一）

2、用藥后1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝臟損害表現(xiàn)(睪丸酮類激素等例外)。（二）初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象。（三）末梢血中嗜酸細胞>6％。（四）具有肝內(nèi)淤膽或肝實質(zhì)細胞損害的病理和臨床表現(xiàn)。（五）淋巴母細胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細胞(白細胞)移動抑制試驗陽性。（六）HBsAg、HBcAg和抗-HAV均陰性。（七）再次應用相同的藥物，再度發(fā)生肝損害。具備上述第一條再加2～7條的任何兩條，即可考慮為藥物性肝病。三、辨證分型（一）肝氣郁結(jié)證6兩側(cè)脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志激惹則痛劇，胸悶，善太息而得噯氣稍舒，伴有納呆，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。（二）濕

3、熱蘊結(jié)證脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或牽及肩背，伴有納呆惡心、厭食油膩、口苦口干、腹脹尿少、舌苔黃膩，脈弦滑。或有黃疸：初起目白睛發(fā)黃，迅速至全身發(fā)黃，黃疸較重，色澤鮮明，壯熱口渴，惡心嘔吐，小便赤黃、短少，大便秘結(jié)，脅脹痛拒按，舌苔黃膩或黃糙，脈弦數(shù)或滑數(shù)；或身熱發(fā)黃如橘，無發(fā)熱或身熱不揚，頭重身困，胸脘痞悶，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。（三）脾虛濕盛證右脅隱隱脹痛，時作時止，脘腹脹痛，畏寒肢涼，神疲氣短，乏力倦怠，舌淡苔白膩，脈弦弱無力。（四）肝陰不足證脅肋隱痛，纏綿不已，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈

4、目弦，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。四、治療方案（一）治療原則1、立即停用對肝臟有損害的藥物。2、一般處理與治療其他原因所致的急、慢性肝病相同。如及時臥床休息、給以高熱、高蛋白飲食，食欲差者靜脈滴注葡萄糖等。如有昏迷、出血等按肝昏迷及出血對癥治療。63、補充維生素B及C，有出血傾向時加用維生素K，維持水與電解質(zhì)的平衡。4、盡量應用有特殊治療作用的藥劑，如異煙肼引起的肝損害，可用較大劑量的維生素B6靜脈點滴。5、有過敏、黃疸較深、病情較重者，可并用腎上腺皮質(zhì)激素，待病情改善后逐漸減量，可連用2～3周。6、膽汁瘀滯型的患者，可應用中藥茵梔黃注射液靜脈滴注。7、暴

5、發(fā)性肝功能衰竭時，可按暴肝治療，如由撲熱息痛等引起者，可用人工肝透析治療或換血療法等。（三）西醫(yī)治療藥物可選擇：１、還原型谷胱甘肽（ＧＳＨ）2、硫普羅寧3、水飛薊素4、山莨菪堿（６５４－２）5、甘草酸二銨（商品名為甘利欣）6、聯(lián)苯雙酯、葡醛內(nèi)醋（肝太樂）：聯(lián)苯雙酯（４５ｍｇ／ｄ），葡醛內(nèi)酯（０．６ｇ／ｄ）對抗結(jié)核藥所致肝損害有預防和治療作用。7、丹參素和肝細胞生長因子（ＨＧＦ）：丹參素、ＰＲＨＧＦ和ＰＨＧＦ均能阻止肝細胞的硫代乙酰胺（ＴＡＡ）所致的損傷，并可促進肝細胞增生。（三）辨證論治6辨證應著眼于肝膽，實證宜用理氣、活血；虛證宜用滋陰、柔肝。另

6、外，因濕熱病所致者，治以利濕清熱解毒，臨床還應明確濕熱的孰輕孰重，區(qū)別對待。1、肝氣郁結(jié)證治法：疏肝理氣和胃方藥：柴胡疏肝散加減柴胡制香附枳殼陳皮川芎赤白芍各郁金廣木香元胡綠梅花炒谷芽川樸花浙貝等2、濕熱蘊結(jié)證治法：清熱化濕理氣通絡方藥：蒿芩清膽湯加減蒿梗炒黃芩姜竹茹姜半夏陳皮枳殼茯苓碧玉散郁金浙貝炒谷芽雞內(nèi)金佛手片木蝴蝶蒲公英等黃疸屬熱重于濕者，加用茵陳30g廣金錢草30g大黃10g虎杖15g田基黃15g海金砂15g等，濕重于熱者，可加用豬苓15g澤瀉15g砂蔻仁各6g菖蒲15g等。3、脾虛濕盛證治法：益氣健脾滲濕利膽方藥：參苓白術(shù)散加減黨參白術(shù)

7、茯苓砂仁淮山藥炒扁豆衣炒米仁川樸花綠梅花大腹皮煨木香焦山楂姜半夏姜竹茹郁金等4、肝陰不足證6治法：滋陰柔肝，養(yǎng)血通絡方藥：一貫煎加減生熟地枸杞沙參天麥冬當歸川楝子干石斛玉竹炒黃芩郁金制香附川樸花元胡五、應用策略（一）辨證要點藥物性肝病常因肝疏泄不及,或疏泄太過,導致肝脈不暢,氣機失和;或肝郁氣滯,脾土壅滯,濕自內(nèi)生,濕郁化熱,濕熱互結(jié)侵犯肝膽致肝膽失于疏泄;或飲食偏嗜,傷及脾胃,氣機壅塞,升降失常,土壅木郁,肝膽疏泄失職;或肝腎虧損,血不榮絡等所致。其中脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn),脅痛主要責之肝膽,且與脾、胃、腎相關(guān)。本病以氣滯、血瘀、

8、濕熱所致“不通則痛”屬實，以精血不足所致“不榮則痛”屬虛。病機轉(zhuǎn)化較為復雜，既可由實轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實，甚或虛中夾實。黃疸