痛風(fēng)病的發(fā)病病理與病機(jī)

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1、痛風(fēng)病的發(fā)病病理與病機(jī)人類罹患的關(guān)節(jié)炎有近百種，唯痛風(fēng)的病因最清楚。這是一種由于尿酸代謝異常而導(dǎo)致的疾病。痛風(fēng)是一種核酸代謝障礙引起的疾病。核酸是細(xì)胞核內(nèi)的一種酸性物質(zhì)，故稱之為核酸。核酸由單核苷酸鏈接而成，是遺傳信息的載體，在生命現(xiàn)象中起重要作用。核苷酸由核苷、五碳糖（戊糖）、磷酸組成。核苷酸根據(jù)其核苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)為嘌呤或嘧啶，分為嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸，或根據(jù)其五碳糖為核糖或脫氧核糖分為核糖核苷酸和脫氧核糖核苷酸。其中嘌呤在人體內(nèi)分解代謝的產(chǎn)物最主要是尿酸。尿酸主要由體內(nèi)核酸的分解代謝產(chǎn)生，通過產(chǎn)生與排泄的平衡、維持在一個(gè)穩(wěn)態(tài)。當(dāng)體內(nèi)

2、嘌呤分解代謝過旺，尿酸的生成過多或排泄受阻時(shí)，可致血尿酸水平升高，進(jìn)一步引起組織損傷時(shí)就產(chǎn)生了痛風(fēng)。尿酸的化學(xué)分子式為2，6，8三氧嘌呤，弱酸性，解離常數(shù)pKa5.7。有趣的是，痛風(fēng)和高尿酸血癥是人類所特有的疾病。人類之所以發(fā)生痛風(fēng)是人體缺乏尿酸分解酶的結(jié)果。嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物是尿酸，它是一種在體液中溶解度極低的化合物，人類缺乏尿酸分解酶，則不可能將尿酸氧化成可溶的尿囊素，而使人類蒙受結(jié)昌型尿酸鹽在組織內(nèi)沉積的威脅。當(dāng)嘌呤代謝發(fā)生紊亂時(shí)，就必然會(huì)導(dǎo)致尿酸生成過多，從而引起高尿酸血癥與痛風(fēng)。而在其他動(dòng)物體內(nèi)有尿酸分解酶，可以將尿酸進(jìn)一

3、步分解為水溶性的尿囊素。尿囊素易于通過尿液排出體外，故很少在體內(nèi)蓄積。即使尿囊素產(chǎn)生較多，由于它有良好的水溶性，不產(chǎn)生結(jié)晶，也不會(huì)沉積在組織內(nèi)造成損害。嘌呤代謝速度受1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）和谷氨酰胺的量，以及鳥嘌呤核苷酸、腺嘌呤苷酸和次黃嘌呤核苷酸對酶的負(fù)反饋控制來調(diào)節(jié)。PRPP和谷氨酰胺受磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶催化生成1-氨基-5-磷酸核糖，為嘌呤代謝的首步反應(yīng)；腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對它有抑制作用，是負(fù)反饋調(diào)節(jié)之一。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶，為嘌呤磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶，是嘌呤

4、代謝過程中的關(guān)鍵酶。痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。在血液Ph7.4的情況下，血中尿酸以尿酸鈉離子形式存在，故高尿酸血癥即高尿素鈉血癥。痛風(fēng)的一切臨床表現(xiàn)，皆由其鈉鹽從超飽和的細(xì)胞外液析出并沉積于組織引起。痛風(fēng)的腎臟病變除尿酸鹽結(jié)晶作用，尚有少數(shù)病例是由于尿酸本身的結(jié)晶沉淀所致，如急性尿酸性腎病。許多尿酸性腎結(jié)石，亦系尿酸結(jié)晶所致。尿酸在人體組織、器官內(nèi)生成后釋放入血。在血液中，尿酸以兩種形式存在：一種為游離型，一種為結(jié)合型。結(jié)合型的尿酸是與血漿蛋白結(jié)合在一起的部分，主要是與血漿白蛋白，少數(shù)與α-球蛋白結(jié)合。游離型尿酸易沉積在組織內(nèi)，而

5、結(jié)合型尿酸須先與蛋白分離為游離型后，才可在組織內(nèi)沉積。在正常情況下，游離型與結(jié)合型保持一定的比例。當(dāng)血漿蛋白，尤其是白蛋白濃度有明顯變化時(shí)，可影響結(jié)合型尿酸。例如，當(dāng)血漿白蛋白明顯升高時(shí)，結(jié)合型尿酸也增多。1．?????????????尿酸的生理功能一般認(rèn)為，尿酸作為嘌呤分解代謝的廢物，本身并沒有什么生理功能。但近年來，有人提出尿酸可能具有一定的生物作用。靈長類動(dòng)物在進(jìn)化過程中，體內(nèi)尿酸含量明顯逐步增加。這種進(jìn)化的生理意義可能在于尿酸是體內(nèi)一些有害活性物質(zhì)的有效清除劑。有害的活性物質(zhì)包括羥自由基超氧負(fù)離子、單態(tài)氧及高鐵血紅素等。實(shí)際上，

6、尿酸具有類似維生素C的抗氧作用。有人認(rèn)為，尿酸、膽紅素、維生素C構(gòu)成人體中三類主要的抗氧化劑。2．?????????????高尿酸血癥當(dāng)血尿酸超過標(biāo)準(zhǔn)就稱為高尿酸血癥(hyperuricemia)。高尿酸血癥的血尿酸濃度可分為相對增高和絕對增高兩大類；相對增高是指血尿酸濃度超過正常人群的上限（平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；絕對增高是指血尿酸濃度超過尿酸的可溶性。在超飽和狀態(tài)下，血中的尿酸就會(huì)有針狀晶體析出。很容易在組織、關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨、腎內(nèi)沉積，尤其是關(guān)節(jié)組織及腎內(nèi)沉積而造成損害，引起疼痛和功能障礙，最后導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性腎臟病變。當(dāng)

7、尿酸排泄過多時(shí)，易在泌尿道形成尿酸結(jié)石。痛風(fēng)就是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排出減少，致血尿酸增高而引起組織損傷的一種異質(zhì)性疾病。尿酸為嘌呤代謝的產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤化合物，以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用，由黃嘌呤和次黃嘌呤經(jīng)由黃嘌呤氧化酶連續(xù)的氧化過程而形成。在人體，尿酸的來源主要為內(nèi)源性，大約占總尿酸的80%，而從外源性——富含嘌呤或核酸的食物而來的僅占20%。故高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性（嘌呤代謝紊亂）較外源性更為重要。尿酸生成增多是指限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排泄超過3.57mmol(600mg)。外源性嘌呤對

8、體內(nèi)尿酸貯存亦起相當(dāng)作用，限制嘌呤飲食可使正常人和原發(fā)性痛風(fēng)病人血尿酸水平下降35.7～107μmol/L。我國入藏內(nèi)地居民痛風(fēng)發(fā)病率增加，可能與高原缺氧致紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞內(nèi)腺苷酸磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶功能紊亂