中山市疾病預(yù)防控制中心貼條形碼

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1、ZSCDC/P40001E第1版第1次修改中山市疾病預(yù)防控制中心貼條形碼放射工作人員職業(yè)健康檢查信息表姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼工作單位（蓋章）車間或部門接害工齡*體檢類別□上崗前□在崗期間□離崗時□應(yīng)急□醫(yī)學(xué)隨訪（請在相應(yīng)類別的“□”打“√”）職業(yè)危害因素X射線□γ射線□其它；其它職業(yè)危害因素：照射源1.醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)□牙科放射學(xué)□核醫(yī)學(xué)□放射治療□介入放射學(xué)□其它□2.工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照□發(fā)光涂料工業(yè)□工業(yè)探傷□放射性同位素生產(chǎn)□其它□3.其它教育□獸醫(yī)學(xué)□科學(xué)研究□其它□職業(yè)病危害因素接觸史接觸起止時間用人

2、單位危害因素名稱每天工作時數(shù)年月至年月年月至年月年月至年月既往病史不適癥狀聲明：本人所填寫情況屬實。已了解本次體檢項目，同意進行體檢，并同意中山市疾病預(yù)防控制中心將檢查結(jié)果交由本單位告知本人。簽名：年月日備注：本表由體檢者填寫，經(jīng)用人單位在“工作單位”欄簽章確認(rèn)，體檢后正本由疾控中心存檔，復(fù)印件隨體檢報告發(fā)放。*此處接害工齡指本次體檢用人單位的接害工齡。