急性心力衰竭診斷和治療指南

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1、2010年急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會前言急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為

2、舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。近10余年，盡管對于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問題：（1）臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持；（2）我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)

3、。鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會決定編撰我國的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對這一心臟病急重癥臨床處理的水平。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心衰專業(yè)組組建了這一工作的撰寫組和專家組，并確定了對指南編寫的基本原則：（1）要充分汲取這一領(lǐng)域的新近展。新技術(shù)、新方法，借鑒國外主要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南；（2）要根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識，使其負(fù)荷我國國情；（3）為基礎(chǔ)單位和各級醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受的樂意使用的指導(dǎo)性文件。本指南按國際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用

4、的推薦類別和證據(jù)水平分級。推薦類別：Ⅰ類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效：Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類，尚不充分的為Ⅱb類；Ⅲ類為已證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A級；證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B級；證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為C級。急性心衰的流行病學(xué)美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1千萬例次。急性心衰患者中約15～20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰

5、發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.23％～0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，

6、冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時的心功能都以Ⅲ級居多（42.5％～43.7％）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制一、急性左心衰竭的常見病因1.???慢性心衰急性加重。2.???急性心急壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌病；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3.??急性血流動力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如

7、感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動脈夾層；（5）心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1.??急性心急損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種情況：（1）急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死