遺體捐獻(xiàn)登記表(1)

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1、第一頁(yè)：編號(hào)河南省公民志愿捐獻(xiàn)遺體申請(qǐng)登記表河南省紅十字會(huì)志愿捐獻(xiàn)遺體接受中心第二頁(yè)：申請(qǐng)書我志愿將自己的遺體無(wú)條件地奉獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請(qǐng)親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理手續(xù)。此致敬禮申請(qǐng)人簽章年月日申請(qǐng)人姓名性別年齡籍貫工作單位及具體部門職務(wù)家庭詳細(xì)住址電話目前健康狀況：（如患病，請(qǐng)注明疾病名稱）直系親屬（如無(wú)直系親屬請(qǐng)?zhí)顚懹忻芮嘘P(guān)系的親友）：與申請(qǐng)人關(guān)系姓名性別年齡工作單位及住址電話第三頁(yè)：執(zhí)行人：（可委托直系親屬，家屬或親友代表以及工作單位或居委會(huì)干部等擔(dān)任）與申請(qǐng)人關(guān)系姓名性別年齡工作單位及住址電話注：執(zhí)行人

2、請(qǐng)做好下列事項(xiàng)：1.保持與我中心聯(lián)系。志愿捐獻(xiàn)遺體者逝世后，請(qǐng)立即（24小時(shí)內(nèi)）通知本中心，商量有關(guān)具體接受事宜。2.將醫(yī)院和公安派出所出具的“死亡證”連同有關(guān)的“遺囑”交本中心。執(zhí)行人簽章年月日申請(qǐng)人附注：說明志愿捐獻(xiàn)遺體是否要留骨灰。簽章年月日家屬代表意見：簽章年月日第四頁(yè)：申請(qǐng)人所在單位（或有關(guān)單位）意見：年月日接受中心意見：年月日附注：1.遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表一式兩份，請(qǐng)附一寸正面半身脫帽照片。2.遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表填好后可直接交至或郵寄至遺體接受中心。地址：鄭州市科學(xué)大道100號(hào)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室遺體捐獻(xiàn)中心郵編：4500001.聯(lián)系人電話：王老師：15303

3、718118李老師：15003836863