典型護(hù)理案例(神經(jīng)外科)

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1、案例庫(kù)格式典型護(hù)理案例（神經(jīng)外科）一、患者病情：床號(hào)：11床姓名：?jiǎn)螡詣e：男年齡：60歲籍貫：江蘇鹽城入院日期：2012-04-10入院醫(yī)療診斷：1、顱腦外傷2、右側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫3、雙側(cè)額顳頂葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫4、雙側(cè)顳頂骨骨折主訴：被電瓶車撞倒致頭部外傷1小時(shí)余現(xiàn)病史：患者1小時(shí)余前被電瓶車撞倒、頭部外傷、傷時(shí)情況及昏迷史不詳，嘔吐胃內(nèi)容物，被送入附近醫(yī)院簡(jiǎn)單檢查后急診至我院就診，行CT檢查示：右側(cè)額顳頂部急性硬膜下血腫、雙側(cè)額顳頂葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫、雙側(cè)顳頂骨骨折，后擬診“顱腦外傷”收住入院，病程中患者無(wú)眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，無(wú)四肢抽搐，無(wú)

2、呼吸困難，入院后積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，即刻在急診全麻下行右額顳頂、左顳頂開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第40天，神志仍呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.5mm光反射靈敏，生命體征暫平穩(wěn)，氣管切開(kāi)暢，在院繼續(xù)接受相關(guān)治療。過(guò)去史：（疾病史、用藥史、手術(shù)史、過(guò)敏史）既往有高血壓病史5年，自服“丹參片、依那普利”治療，血壓控制不詳，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)。家庭遺傳史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史日常生活規(guī)律及自理程度：1、飲食情況：受傷前飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐

3、，飲食清淡易消化，自外傷術(shù)后以鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化的流質(zhì)飲食為主。2、休息與睡眠情況：受傷前睡眠每天6～7小時(shí)，現(xiàn)患者處于昏迷狀態(tài)3、排泄情況：大便每2～3日1次，尿量：1800ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。4、日?；顒?dòng)與自理情況：平時(shí)生活有規(guī)律，生活自理，現(xiàn)處于昏迷狀態(tài)，自主活動(dòng)能力喪失，自理能力五級(jí)。5、嗜好：吸煙10余年，1包/2天，無(wú)飲酒嗜好。心理社會(huì)資料：（包括心理狀態(tài)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，個(gè)人工作學(xué)習(xí)情況，經(jīng)濟(jì)與家庭支持-4-系統(tǒng)等）患者因突然意外受傷，家屬對(duì)其無(wú)心理準(zhǔn)備，加之術(shù)后持續(xù)昏迷，病程較長(zhǎng)，病情較重，焦慮、，擔(dān)心疾

4、病預(yù)后，患者受傷經(jīng)鑒定為意外交通事故，故經(jīng)濟(jì)不成問(wèn)題，患者生有一子，在外地工作，現(xiàn)由老伴和護(hù)理員照顧。二、身體評(píng)估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽(yáng)性體征、?？魄闆r）T：36.2°CP：72次/分R：18次/分BP：170/100mmHg身高：176cm體重：臥床神志不清，中度昏迷，發(fā)育良好，體型中等，營(yíng)養(yǎng)良好，急性病容，平車推入病房，GSC評(píng)分6分，枕部頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射靈敏，耳鼻未見(jiàn)出血，伸舌不合作，頸部有抵抗，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕啰音，Hr：72次/分，律齊，未聞及雜音，腹部平軟，叩診呈鼓音，

5、移動(dòng)性濁音陰性，右上肢刺痛回縮，余肢體刺痛反應(yīng)差。感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查不配合，生理反射減退，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。三、實(shí)驗(yàn)室及其它診斷性檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞10.19×109/L，紅細(xì)胞3.86×109/L，血紅蛋白119g/L，血小板409.1×109/L，超敏（反應(yīng)）：67.79mg/L凝血功能示：凝酶原時(shí)間14.6秒纖維蛋白原0.82克/L抗凝血酶原血0.64D二聚體：2.21mg/L急診肝腎功能、電解質(zhì)：谷酰轉(zhuǎn)肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78、血鈉126mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐33.6umol/L

6、、尿酸107.7umol/L心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥大伴ST-T改變四、目前主要治療方案（飲食、靜脈用藥、口服、皮下注射、肌肉注射藥物、霧化治療等）患者予鼻飼高熱量、高蛋白、高纖維素清淡易消化的流質(zhì)飲食，給予“丙戊酸鈉”0.2胃管內(nèi)注入q8h，予甘露醇脫水；青霉素、頭孢曲松靜脈點(diǎn)滴抗炎治療；予潘托拉唑點(diǎn)滴護(hù)胃治療；神經(jīng)節(jié)苷脂、甲氯芬酯點(diǎn)滴營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，予3%氯化鈉靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)鈉治療。五、主要護(hù)理問(wèn)題：（一）術(shù)前：1、焦慮：與意外受傷，家屬缺乏心理準(zhǔn)備，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)（二）術(shù)后：-4-1、腦組織灌注異常：與顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高、代謝異

7、常、腦水腫有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)3、有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)4、體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、使用脫水劑有關(guān)5、自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)7、癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)：與顳葉挫傷，急性顱內(nèi)出血、低鈉有關(guān)8、有外傷的危險(xiǎn)9、潛在并發(fā)癥：感染10、潛在并發(fā)癥：腦疝11、知識(shí)缺乏：與家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)六：主要護(hù)理措施：（一）術(shù)前：1、加強(qiáng)家屬的心理護(hù)理，簡(jiǎn)單告知病情及術(shù)前準(zhǔn)備的目的和相關(guān)注意事項(xiàng)，取得理解合作。2、根據(jù)病情協(xié)助取正確體位，昏迷取平臥位頭偏向一側(cè)，暫禁食，以防嘔吐窒息。3、遵醫(yī)囑吸氧、