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《預(yù)防接種相關(guān)表格(擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃實(shí)施后)》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、表2-1______年國家免疫規(guī)劃疫苗和注射器計(jì)劃報(bào)表(各級通用)省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）總?cè)丝跀?shù)：出生率：‰流動(dòng)人口系數(shù)：%疫苗/注射器目標(biāo)人口數(shù)規(guī)格免疫程序劑次數(shù)損耗系數(shù)預(yù)計(jì)年底庫存數(shù)計(jì)劃數(shù)乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻風(fēng)（麻疹）疫苗1麻腮風(fēng)（麻腮、麻疹）疫苗1A群流腦疫苗2A+C群流腦疫苗2乙腦減毒活疫苗2乙腦滅活疫苗4甲肝減毒活疫苗1甲肝滅活疫苗2自毀型注射器一次性注射器填寫說明：①目標(biāo)人口數(shù)=總?cè)丝跀?shù)×出生率×流動(dòng)人口系數(shù)；②“流動(dòng)人口系數(shù)”為以1為基數(shù)，根據(jù)人口流動(dòng)情況對目標(biāo)年齡組的調(diào)整系數(shù)；③“
2、規(guī)格”單位：疫苗為劑/支或粒，注射器為ml/支；④“上年底庫存數(shù)”、“計(jì)劃數(shù)”單位：疫苗為劑次，注射器為支；⑤報(bào)告時(shí)限：省級8月底以前上報(bào)下一年度計(jì)劃，市、縣、鄉(xiāng)級報(bào)告時(shí)間由省級具體規(guī)定。預(yù)計(jì)庫存數(shù)：市級以上填報(bào)日期：年月日填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：表2-2疫苗出入庫登記表(各級通用)疫苗名稱：生產(chǎn)企業(yè)：批號：疫苗屬性：1第一類2第二類劑型：1液體2凍干3丸劑4其它規(guī)格：劑/支或粒有效日期：年月日批準(zhǔn)文號：批簽發(fā)合格證明編號：進(jìn)口通關(guān)單編號：日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)(支或粒)庫存數(shù)(支或粒)對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手
3、人備注填寫說明：①疫苗按品種、生產(chǎn)企業(yè)和批號管理；②“出入庫類型”：領(lǐng)取/購進(jìn)、下級退回、下發(fā)/售出、報(bào)廢、退回上級；③“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；④批號按疫苗標(biāo)明的實(shí)際批號填寫；⑤表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包括以上內(nèi)容。表2-3注射器出入庫登記表(各級通用)注射器類型：1自毀型2一次性生產(chǎn)企業(yè)：規(guī)格：ml/支批號：有效日期：年月日注射器屬性：1第一類2第二類批準(zhǔn)文號：日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)（支)庫存數(shù)(支)對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：①注射器按類型、生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格和批
4、號管理；②“出入庫類型”：領(lǐng)取/購進(jìn)、下級退回、下發(fā)/售出、報(bào)廢、退回上級；③“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；④表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包括以上內(nèi)容。表3-1冷鏈設(shè)備檔案表(各級通用)設(shè)備名稱：⑴冷藏車⑵疫苗運(yùn)輸車⑶普通冷庫⑷低溫冷庫⑸普通冰箱⑹冰襯冰箱⑺低溫冰箱⑻冷藏箱⑼備用冷庫制冷機(jī)組⑽發(fā)電機(jī)設(shè)備編碼：設(shè)備來源：⑴中央財(cái)政⑵省財(cái)政⑶市財(cái)政⑷縣財(cái)政⑸國際項(xiàng)目⑹自購⑺其它來源生產(chǎn)企業(yè)：設(shè)備型號：出廠編號：總?cè)莘e：____升到貨日期：年月日啟用日期：年月日收貨人簽名：保管人簽名：當(dāng)前狀態(tài)：⑴正常⑵待
5、修⑶報(bào)廢⑷備用當(dāng)前使用單位：維修記錄:損壞日期故障原因是否修復(fù)修復(fù)日期 報(bào)廢記錄:報(bào)廢日期報(bào)廢原因報(bào)廢批準(zhǔn)單位(蓋章)填寫說明：每個(gè)冷鏈設(shè)備填寫一張冷鏈設(shè)備檔案表，設(shè)備的當(dāng)前運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)變化情況隨時(shí)修改；容積單位全部換算為升；冷藏包和冰排在“冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況報(bào)表”中每年匯總報(bào)告一次。表3-2______年冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況報(bào)表(各級通用)省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）設(shè)備類型總數(shù)量總?cè)莘e（升）正常運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)量待修數(shù)量報(bào)廢數(shù)量備用數(shù)量中央財(cái)政省財(cái)政市財(cái)政縣財(cái)政國際項(xiàng)目自購其它來源小計(jì)冷藏車疫苗運(yùn)輸車－普通冷庫低溫冷庫普通冰箱冰
6、襯冰箱低溫冰箱冷藏箱冷藏包—————————冰排—————————備用冷庫制冷機(jī)組—發(fā)電機(jī)—填寫說明：各級單位根據(jù)《冷鏈設(shè)備檔案表》情況每年將上年末的本級和下級冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)情況匯總后逐級上報(bào)。填報(bào)日期：年月日填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：表3-3______年____月冷鏈設(shè)備溫度記錄表(各級通用)冷鏈設(shè)備名稱:設(shè)備編碼：使用單位：記錄日期記錄時(shí)間溫度(℃)記錄人記錄日期記錄時(shí)間溫度(℃)記錄人冷藏冷凍冷藏冷凍1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下
7、午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填寫說明：每臺冷鏈設(shè)備一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少于6小時(shí)。表3-4疫苗運(yùn)輸記錄表(各級通用)疫苗運(yùn)輸工具：⑴冷藏車⑵疫苗運(yùn)輸車⑶其它___________________疫苗冷藏方式：⑴冷藏車⑵車載冷藏箱⑶其它___________________運(yùn)輸疫苗情況:疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格(劑/支或粒)
8、批號有效日期數(shù)量(支或粒)運(yùn)輸溫度記錄:日期/時(shí)間疫苗儲存溫度冰排狀態(tài)環(huán)境溫度啟運(yùn)年月日時(shí)分℃℃途中年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分℃℃℃—℃℃℃到達(dá)年月日時(shí)分℃℃啟運(yùn)至返回時(shí)行駛公里數(shù)：____________________________送貨單位:____________
