院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本1

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1、科院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本目錄第一部分：科院內(nèi)多學科綜合診療會診管理小組成員組成第二部分：大理市第二人民醫(yī)院會診制度第三部分：大理市第二人民醫(yī)院多學科綜合診療會診流程第四部分：大理市第二人民醫(yī)院多學科綜合診療會診申請表第五部分：科院內(nèi)多學科診療會診登記表第六部分：科院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄第七部分：科院內(nèi)多學科綜合診療會診評價紀要第一部分科院內(nèi)多學科綜合診療會診管理小組成員組成組長：成員：聯(lián)絡員：第二部分會診制度在診療服務中，對不能確定診斷、治療的或涉及其它專業(yè)問題時，需要進行會診，以利集思廣益，發(fā)揚學術(shù)民主，共同解決患者診治問題。會診是臨床診療過程中的重要措施，會診時會診者應以積

2、極主動和認真負責的態(tài)度參加會診討論。一、會診要求（一）會診單所列項目必須填寫完整，包括科室、病區(qū)、床號、住院號、姓名、病情、會診目的和要求，申請者簽名，經(jīng)上級醫(yī)師簽名后送至相關(guān)科室和部門。申請其他醫(yī)院會診時，需填寫院外會診申請單。（二）住院患者科間普通會診，應邀科室醫(yī)師須在48小時內(nèi)完成，急會診應在10分鐘內(nèi)到達會診地點。申請會診的科室要嚴格掌握所需會診的標準，嚴禁濫用急會診（急會診一般帶有搶救性質(zhì)），若要求在指定時間內(nèi)完成的會診則申請會診科室要在會診申請單上注明具體時間。應邀科室應安排好會診醫(yī)生負責會診事務。若會診醫(yī)生因各種原因無法完成會診時，科主任應負責協(xié)調(diào)，及時完成會診。（三）會診

3、結(jié)束后，會診醫(yī)師應立即將會診意見記錄在會診單上，會診意見內(nèi)容包括病史、體征、專科情況、初步診斷及處理意見等。申請醫(yī)師應當同時在病程記錄中做好相應會診記錄，內(nèi)容應包括會診的經(jīng)過及對會診意見的執(zhí)行情況等。二、會診形式（一）科內(nèi)會診由住院醫(yī)師提出，科主任召集本科室的醫(yī)護人員參加(亦可結(jié)合疑難病例討論進行)。（二）科間會診1、住院患者會診由住院醫(yī)師提出，科室主任同意，填送會診單。會診單上應寫明患者姓名、性別、年齡，簡要病情及會診的目的和要求，由申請醫(yī)師簽名，科室主任審核簽名后送應邀科室。應邀科室在接到會診申請后，應安排具有高年資住院醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務的醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)前往會診，會診時，申請會診

4、科室應有相應醫(yī)師接待，共同討論。2、住院患者會診需指定醫(yī)師會診時，需由申請科室相應職稱醫(yī)師在會診單上簽名，并事先聯(lián)系所需指定的醫(yī)師。3、住院患者需做急診會診者，經(jīng)科室主任同意后，可直接用電話聯(lián)系。應邀科室應由值班醫(yī)師在10分鐘內(nèi)前往會診。4、門診患者需它科會診者，門診醫(yī)師直接將會診要求、目的寫在門診病歷上，由患者直接前往所請科室門診會診，會診醫(yī)師應將詳細檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請醫(yī)師參考。5、急診科患者急會診時，可直接電話聯(lián)系邀請病房值班醫(yī)師。6、申請急會診時，應由申請醫(yī)師按規(guī)定填寫會診單，并送達應邀科室。特殊情況下（搶救等）可電話聯(lián)系。會診完成后會診醫(yī)師應按規(guī)定書寫會

5、診記錄，申請醫(yī)師按規(guī)定書寫病程記錄（或搶救記錄）。7、急會診如需請院內(nèi)無值班醫(yī)師科室會診的，可通過總值班聯(lián)系該科室相關(guān)醫(yī)師到院會診。（三）全院會診(多學科聯(lián)合會診)由科室主任提出和組織。應邀科室應派副主任醫(yī)師以上人員參加（特殊情況下高年主治醫(yī)師也可參加），涉及臨床用藥方面的問題可以請藥劑科人員參與會診。必要時可請醫(yī)務科或總值班參加。會診由申請科科主任主持，指定專人將會診意見記錄在病程記錄中，會診結(jié)束時主持人應進行總結(jié)。（四）院外會診1、我院邀請院外專家會診（1）凡本院無法解決的疑難、危重患者或由于本院缺少相關(guān)專業(yè)不能解決診治問題時，可由科主任提出，由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫會診邀請函，并由

6、家屬簽字同意支付相關(guān)會診費用后，由科主任簽名后送醫(yī)務科加蓋醫(yī)務科公章，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。（2）會診邀請函中的內(nèi)容應當填寫完整，字跡清晰易辨，患者病情介紹應簡明扼要，但應能說明患者目前的病情及診療情況。（3）一般的院外會診由申請科室主任接待，并指定專人記錄。對病情危重的疑難病例；對需多學科聯(lián)合搶救治療的患者；對存在醫(yī)療過失、過錯行為或具有潛在醫(yī)療糾紛危險的患者，應當請醫(yī)務科或總值班參加。（4）院外急會診由科主任提出申請，由醫(yī)務科或總值班與會診醫(yī)院聯(lián)系，待日期、時間決定后，通知申請會診科室。2、外院邀請我院專家會診申請會診醫(yī)院先與我院醫(yī)務科聯(lián)系，取得同意后，由醫(yī)務科與

7、有關(guān)科室聯(lián)系安排。各級醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務科同意，不得私自接受外院會診(包括手術(shù))。各科在安排外出會診任務時，應考慮被派醫(yī)師的業(yè)務技術(shù)水平，以保證會診質(zhì)量。醫(yī)師外出會診具體按我院已發(fā)文件《大理市第二人民醫(yī)院醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》執(zhí)行。（五）外來病理資料會診流程1、患者/家屬到醫(yī)務科辦理病理會診手續(xù)。2、病理資料送病理科。（1）組織學切片：由病理科具有相應資質(zhì)的醫(yī)師完成；（2）細胞學涂片（包括細針穿刺細胞學）由病理科細胞學醫(yī)師完成；（3）病理