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1、SLE合并梅毒的臨床診療方法南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院皮膚科2011-6-14內容發(fā)病情況診斷治療梅毒實驗室檢查(一)組織及體液中梅毒螺旋體的檢查暗視野顯微鏡檢查免疫熒光染色或直接免疫熒光抗體試驗銀染色(二)梅毒血清試驗非梅毒螺旋體抗原血清試驗:用心磷脂做抗原,檢測血清中的抗心磷脂抗體(即反應素),包括VDRL、USR和RPR梅毒螺旋體抗原血清試驗:用活的或死的梅毒螺旋體或其成分來檢測抗螺旋體抗體,包括FTA-ABS、TPPA和TPHA一、發(fā)病情況SLE合并梅毒罕見,國內也少有報道,無論診斷還是治療方面都比較棘手。冉立偉,蘭東.SLE合并潛伏梅毒1例.中國皮膚性病學
2、雜志,2009,23(6):367-368董建宇,李夢濤,張文,等.結締組織病患者快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗陽性的臨床價值.中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2008,2(2):108-111梅冊芳,林寶珠,羅益金.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)梅毒1例.臨床皮膚科雜志,2006,35(2):104二、SLE合并梅毒的診斷梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性、全身性的性傳播疾病,臨床上通常用快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)篩查梅毒患者。近年來梅毒發(fā)病率逐年增加,RPR陽性也越來越受到重視。RPR用從牛心提取的心磷脂加卵磷脂和膽固醇的組合成分作為抗原,與機體產生的反應素在體外反應
3、,其基本原理是梅毒螺旋體在破壞組織時,釋放出抗原性心磷脂,刺激機體產生抗心磷脂抗體,而牛心提取的心磷脂可與患者血清中抗心磷脂抗體發(fā)生免疫反應。SLE患者體內同樣存在抗心磷脂抗體,因此RPR在SLE中存在假陽性,國外報道SLE患者中25~30%出現(xiàn)RPR假陽性。由于SLE患者可出現(xiàn)RPR假陽性,故臨床上對于RPR陽性患者,應詳細追問流行病學史、進行仔細的體格檢查。如果有陽性流行病學史,體格檢查發(fā)現(xiàn)特征性體征,則高度提示梅毒感染。同時應選擇FTA-ABS、TPPA和TPHA等梅毒確證試驗以明確診斷。以往國內外均認為確證試驗陽性即可確診為梅毒感染。然而目前認識到既往
4、感染過梅毒,確證試驗可以持續(xù)保持陽性,并不能證實有現(xiàn)行梅毒感染。此外,確證試驗在臨床上也存在假陽性的可能,F(xiàn)TA-ABS在梅毒診斷中特異性最低值為67.7%。因此,確證試驗陽性不能確診梅毒現(xiàn)行感染。由于SLE本身可以出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清學試驗和/或梅毒螺旋體抗原血清學試驗假陽性,導致SLE合并梅毒感染的診斷非常困難。在SLE患者中,RPR通常表現(xiàn)為低滴度<1:8,并隨著時間和病情的緩解滴度逐漸降低或者轉陰。有文獻報道,RPR滴度在梅毒感染患者不經治療也會自然下降,到晚期滴度通常<1:4。因此RPR滴度測定對鑒別是否存在梅毒感染意義不能肯定,可能僅具有提示作
5、用。盡管非梅毒螺旋體抗原血清學試驗假陽性常見,但梅毒螺旋體抗原血清學試驗假陽性極少見。若TPPA及RPR同時陽性,且RPR滴度>1:8,有助于SLE合并梅毒的診斷。國外報道梅毒螺旋體組織學診斷,1/3無漿細胞,銀染僅60%陽性。免疫印跡法(Westernblotting)是近來引入臨床診斷SLE患者是否感染梅毒的最特異的方法,尤其對于那些具有皮膚表現(xiàn)、組織病理缺乏漿細胞、銀陰性的病例。梅毒感染早期Westernblotting法敏感性高于RPR。同時檢測出梅毒螺旋體特異IgM抗體相對分子質量為17000,15500和47000的三條區(qū)帶,對診斷梅毒感染是必要的
6、。此方法可用于鑒別梅毒感染還是SLE。三、SLE合并梅毒的治療SLE患者本身存在免疫功能紊亂,免疫功能低下,往往存在細胞吞噬功能缺陷及細胞免疫選擇性缺陷,加上糖皮質激素和/或免疫抑制劑的應用更降低了SLE患者的細胞免疫功能,抗感染能力下降,使感染不易于控制,可能加重梅毒螺旋體的播散。冉立偉等報道一例先給予芐星青霉素治療療效較差,RPR滴度降低4倍以后5個月時再度升高4倍。后給予羅紅霉素治療RPR滴度穩(wěn)定下降,且副作用不明顯。梅冊芳等報道一例,董建宇等報道7例均未指明使用何種驅梅藥物。青霉素治療梅毒已有60多年的歷史,至今仍為治療梅毒的首選藥物,也未見產生耐藥菌
7、株的報道。但已有研究證實青霉素類藥物可誘發(fā)和加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡,且為其高危藥物,并與劑量累積無明顯相關性。另有研究證實對于青霉素不能耐受的患者,頭孢曲松可作為較好的替代藥物??傊?,SLE合并梅毒罕見,目前并沒有統(tǒng)一的治療方案。小結1.SLE患者多為育齡期女性,亦是梅毒的易感人群,因而臨床上對SLE患者進行RPR篩查甚為必要。SLE患者血清中存在多種抗體,可出現(xiàn)RPR假陽性。2.當臨床上診斷SLE明確的時候,發(fā)現(xiàn)其非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性,不應憑經驗認為這是SLE所致的假陽性,要詳細追問流行病學史和進行體格檢查,并可通過梅毒螺旋體確證試驗及組織學檢查幫助診
8、斷。Westernblotting是目