腹股溝疝斜疝大病歷

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1、科別:普Ⅱ病室：普Ⅱ病房床號(hào):008住院號(hào):567381姓名:饒柯健性別:男年齡:2歲民族:漢族出生地:武當(dāng)山婚姻狀況：未婚工作單位：無(wú)單位電話:無(wú)職業(yè):無(wú)家庭住址：湖北省武當(dāng)山酒廠電話:13687208113聯(lián)系人地址：湖北省武當(dāng)山酒廠聯(lián)系電話:13687208113聯(lián)系人：徐保翠入院日期:2008-3-25記錄日期:2008-3-25病史陳述者(姓名):徐保翠與患者關(guān)系:母子主訴：雙側(cè)斜疝術(shù)后2年左側(cè)復(fù)發(fā)1年現(xiàn)病史：患兒2年前于武當(dāng)山二醫(yī)院行"雙側(cè)斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)"，術(shù)后恢復(fù)可。父母約1年前發(fā)現(xiàn)患兒左腹股溝區(qū)有一約"栗子

2、"大小包塊，平臥休息后包塊可消失。不伴畏寒、發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉、肉眼血尿等。以后包塊反復(fù)發(fā)作，多在用力或哭鬧時(shí)出現(xiàn)。病后一直未做處理，現(xiàn)來(lái)診，門(mén)診以"雙側(cè)斜疝術(shù)后左側(cè)復(fù)發(fā)"收住入院。近期精神、食納可，大小便正常，睡眠好，體力、體重?zé)o下降。平素健康狀況：一般疾病史：呼吸系統(tǒng)癥狀：無(wú)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：無(wú)消化系統(tǒng)癥狀：無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀：無(wú)血液系統(tǒng)癥狀：無(wú)內(nèi)分泌代謝癥狀：無(wú)神經(jīng)精神癥狀：無(wú)生殖系統(tǒng)癥狀：無(wú)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀：無(wú)傳染病史：無(wú)其他:無(wú)預(yù)防接種史：不詳手術(shù)外傷史：手術(shù)：無(wú)手術(shù)名稱及時(shí)間：無(wú)外傷：無(wú)輸血史：無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史

3、：經(jīng)常居留地方：武當(dāng)山地方病地區(qū)居住史：無(wú)吸煙史：無(wú)飲酒史：無(wú)毒品接觸史：無(wú)其他:無(wú)婚育史：男性患兒月經(jīng)史：男性患兒家族史：（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾?。└福航≡谀福航≡谄渌簾o(wú)特殊以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。陳述者簽名：時(shí)間：2008-3-25體格檢查生命體征：體溫36.4℃脈搏88次/分呼吸20次/分血壓免測(cè)一般情況：發(fā)育：正常營(yíng)養(yǎng)：中等表情：自如檢查合作：是體型：正力型步態(tài)：正常體位：自動(dòng)體位神志：清楚皮膚、粘膜：色澤：正常皮疹類型及分布：無(wú)皮下出血類型及分布：無(wú)水腫部位及程度：無(wú)肝掌：無(wú)蜘蛛痣：無(wú)淋巴結(jié)：淺

4、表淋巴結(jié)腫大：無(wú)頭部：頭發(fā)分布：正常其他：無(wú)特殊眼：突眼：無(wú)眼瞼：無(wú)水腫結(jié)膜:無(wú)充血鞏膜：無(wú)黃染角膜：透明瞳孔：等大等圓瞳孔對(duì)光反射：正常耳：外耳道分泌物：無(wú)乳突壓痛：無(wú)聽(tīng)力障礙：無(wú)鼻：鼻翼扇動(dòng)：無(wú)分泌物：無(wú)副鼻竇壓痛：無(wú)口腔：唇：無(wú)發(fā)紺粘膜：光滑舌：伸舌居中扁桃體：無(wú)腫大咽：無(wú)充血齒：列齊頸部：頸項(xiàng)強(qiáng)直：無(wú)下頜距胸骨0橫指頸動(dòng)脈：搏動(dòng)正常肝頸靜脈回流征：陰性氣管：正中甲狀腺：正常血管雜音：無(wú)胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛：無(wú)肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常觸診：語(yǔ)顫：正常胸膜摩擦感：無(wú)皮下捻發(fā)感：無(wú)叩診：正常清音聽(tīng)診：呼吸音：

5、正常心：視診：心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)位置：正常觸診：心尖搏動(dòng)：正常震顫：無(wú)叩診：心相對(duì)濁音界：正常聽(tīng)診：心率：88次/分心律：整齊心音：正常雜音：無(wú)周?chē)苷骷捌渌簾o(wú)腹部：視診：外形：正常胃型：無(wú)腸型：無(wú)腹壁靜脈曲張：無(wú)手術(shù)疤痕：無(wú)觸診：全腹柔軟壓痛：無(wú)反跳痛：無(wú)肝：肋下未及膽囊：無(wú)觸痛Murphy征：（-）脾：肋下未及腹部包塊：未捫及其他：無(wú)特殊叩診：肝濁音界：存在肝上界：右鎖骨中線第五肋間移動(dòng)性濁音：陰性腹水0度腎:雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛聽(tīng)診：腸鳴音：減弱氣過(guò)水聲：無(wú)血管雜音：無(wú)直腸肛門(mén)：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神

6、經(jīng)系統(tǒng)：正常?？魄闆r（體檢）：左腹股溝區(qū)可及一約4×5CM大小的包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，按壓包塊可還納，包塊還納后按壓內(nèi)環(huán)口，包塊不在出現(xiàn)。.門(mén)診及院外重要輔助檢查結(jié)果(包括檢查項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、日期、結(jié)果)：無(wú)病史小結(jié)：1.患兒饒柯健男2歲零1天；2.雙側(cè)斜疝術(shù)后2年左側(cè)復(fù)發(fā)1年；3.既往曾于武當(dāng)山二醫(yī)院行"雙側(cè)斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)"，無(wú)其他特殊疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史；4.體檢：體溫36.4℃脈搏88次/分呼吸20次/分血壓免測(cè)神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，體表淋巴結(jié)無(wú)腫大?？诖郊t潤(rùn)，扁桃體不大、不紅。頸軟，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸

7、形，雙肺呼吸音清晰，無(wú)干左濕性羅音。心音有力，各瓣膜聽(tīng)診無(wú)雜音。腹平、軟。無(wú)胃腸形及蠕動(dòng)波肝、膽、脾肋下未及異常，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛，腸鳴音正常。左腹股溝區(qū)可及一約4×5CM大小的包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，按壓包塊可還納，包塊還納后按壓內(nèi)環(huán)口，包塊不在出現(xiàn)，透光反射（－）。生理反射存在，病理反射未引出；5.門(mén)診資料：無(wú)。初步診斷：雙側(cè)斜疝術(shù)后左側(cè)復(fù)發(fā)記錄醫(yī)師簽名：審閱醫(yī)師簽名：