兒科抗菌藥物合理應(yīng)用2015

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1、兒科抗菌藥物合理應(yīng)用(2015年)揚(yáng)州市婦幼保健院（藥事科張鵬飛）抗網(wǎng)填報(bào)工作中，用藥合理性評(píng)價(jià)是整個(gè)填報(bào)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，圍手術(shù)期用藥評(píng)價(jià)，有明確的規(guī)范，兒（內(nèi)）科用藥多為治療性使用抗菌藥物，合理性評(píng)價(jià)相對(duì)復(fù)雜。兒童藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)兒科抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)病例分析兒童期，尤其是嬰幼兒期，是感染性疾病高發(fā)年齡段，抗菌藥物使用頻率高，而抗菌藥物使用，不僅要考慮藥效學(xué)特點(diǎn)，還要考慮藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。由于兒童期不同階段小兒體重、對(duì)藥物代謝及生理特征影響，疾病種類(lèi)差異，兒童期抗菌藥物使用有不同于成人的特點(diǎn)。新生兒（出生28天內(nèi)）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：藥物的吸收新生兒出生后的24

2、-48小時(shí)內(nèi)，胃液pH約為1-3，出生后10天左右回升至6-8，接近中性，然后漸降，至2歲后才逐漸達(dá)到成人水平。新生兒口服抗菌藥物吸收差異較大，應(yīng)密切觀察療效，注意調(diào)節(jié)劑量。新生兒腸管相對(duì)成人長(zhǎng)，吸收面積相對(duì)增大，腸壁薄，粘膜血管豐富，通透率高。藥物更易吸收血藥溶度達(dá)峰時(shí)間也快，藥物稍有過(guò)量即會(huì)引起不良反應(yīng)。藥物分布新生兒體液總量一般約為體重的80%（成人60%），水溶性藥物相對(duì)分布容積增大，血中藥物濃度相對(duì)變低。按體重計(jì)算藥量則應(yīng)需要相對(duì)較大的劑量。新生兒脂肪含量低，脂溶性的藥物分布容積相對(duì)較小，血中游離藥物濃度增大，易出現(xiàn)中毒。新生兒的腦組織富含

3、脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育尚未完善，脂溶性的藥物易分布入腦，而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不過(guò)，易被藥物透過(guò)的血腦屏障，亦可有利于抗菌藥物對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的治療。與血漿蛋白的結(jié)合率：新生兒血漿蛋白含量少，藥物與其結(jié)合率較成人低，造成游離血藥濃度過(guò)高，使其藥理作用增強(qiáng)而發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。由于新生兒出生后紅細(xì)胞大量破壞，不但造成血膽紅素濃度很高的生理性黃疸。膽紅素與藥物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血紅蛋白，導(dǎo)致：1、藥物的游離型濃度增高出現(xiàn)毒性。2、膽紅素被置換，發(fā)生高膽紅素血癥，進(jìn)入腦脊液與腦核蛋白結(jié)合引起核黃疸。如頭孢曲松。藥物的代謝新生兒的肝臟約占體重的4%（成人2%），但

4、由于新生兒肝未發(fā)育成熟，在解毒、結(jié)合等代謝功能方面是很薄弱。主要經(jīng)肝臟代謝的藥物如：氯霉素，需個(gè)體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的，不可選用。藥物的排泄新生兒腎臟的清除功能較差，可使藥物的濃度過(guò)高，半衰期延長(zhǎng)。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)減量使用。如：阿莫西林克拉維酸鉀兒科為每次30mg/公斤，每8小時(shí)給藥一次。新生兒每次30mg/公斤，每12小時(shí)給藥一次。腎臟毒性大的抗菌藥物如萬(wàn)古霉素，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。綜上所述：新生兒的用藥不能簡(jiǎn)單的按照嬰幼兒用藥的用法用量，更不能參照成人的用藥。嬰幼兒期生長(zhǎng)發(fā)育迅速，體格發(fā)育顯著加快，各器

5、官功能的功能也日趨成熟，但發(fā)育依然尚未成熟。所以嬰幼兒用藥仍應(yīng)考慮藥物的吸收、分布、代謝、排泄情況慎重用藥。兒科抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)品種選擇1、根據(jù)病原學(xué)種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物。2、在不能得到病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)的情況下，先經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥要選擇能覆蓋主要病原菌的藥物，以降低治療失敗的危險(xiǎn)性。我院幾種兒科的常見(jiàn)病的經(jīng)驗(yàn)用藥：急性支氣管炎細(xì)菌、病毒都可能成為病原菌。小嬰兒和病程大于7天的患兒，細(xì)菌感染的可能性大大增加。最主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。經(jīng)驗(yàn)用藥：在白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常

6、范圍，C-反應(yīng)蛋白正常，考慮為病毒感染，予對(duì)癥治療。細(xì)菌性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)性治療首選青霉素類(lèi)如青霉素、阿莫西林，也可選頭孢呋辛、頭孢克洛。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）由病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒）、細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌）、支原體、衣原體。出生20天后各年齡期小兒CAP首位細(xì)菌病原菌為肺炎鏈球菌。3月-5歲小兒流感嗜血桿菌常見(jiàn)。6個(gè)月以?xún)?nèi)的小兒腸桿菌屬、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。5歲以上支原體感染常見(jiàn)。經(jīng)驗(yàn)用藥：輕癥，門(mén)診予口服頭孢克洛，阿莫西林，不能口服的予靜滴阿莫西林，阿莫西林

7、克拉維酸鉀。中、重度感染，住院治療可選用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。懷疑有支原體感染時(shí)可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物。感染性腹瀉常見(jiàn)病原菌有輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌、空腸彎曲菌、志賀痢疾桿菌等。經(jīng)驗(yàn)用藥：病毒感染采用補(bǔ)液和支持療法。細(xì)菌感染選二、三代頭孢。同時(shí)有抗菌藥物使用史，考慮抗菌藥物相關(guān)性腹瀉可能。病原菌為艱難梭菌，輕癥采用微生態(tài)制劑，重癥予甲硝唑或萬(wàn)古霉素。尿路感染病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，主要是大腸埃希菌，也有革蘭陽(yáng)性球菌和真菌感染。經(jīng)驗(yàn)用藥：輕癥口服阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛。中、重癥用二、三代頭孢類(lèi)，如：頭孢曲松

8、、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦?；撔阅X膜炎病原菌與患兒年齡密切相關(guān)。新生兒時(shí)期以B族β溶血性鏈球菌、