小兒心臟術(shù)后膈肌麻痹行膈肌折疊術(shù)后2

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1、小兒心臟術(shù)后膈肌麻痹行膈肌折疊的術(shù)后護(hù)理武漢亞洲心臟病醫(yī)院430022彭婷摘要目的探討小兒心臟手術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹行膈肌折疊的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)5例小兒心臟術(shù)后診斷膈肌麻痹，行膈肌折疊術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果4例患兒術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，1例患兒因呼吸功能衰竭死亡。結(jié)論膈肌麻痹嚴(yán)重影響了患者的呼吸功能及康復(fù)，膈肌折疊術(shù)后保持呼吸道通暢，積極防治肺不張和肺部感染，減小腹壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及心理護(hù)理，對(duì)患兒康復(fù)有著重要意義。關(guān)鍵詞心臟手術(shù)膈肌麻痹膈肌折疊術(shù)術(shù)后護(hù)理隨著小兒心胸外科的發(fā)展，尤其是先天性心臟病治

2、愈率的提高,小兒術(shù)后膈神經(jīng)損傷所引起的膈肌麻痹、呼吸困難逐步被認(rèn)識(shí)，成為術(shù)后難處理的并發(fā)癥之一，本組旨在研究損傷性膈肌麻痹對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響及探討小兒心臟手術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹行膈肌折疊的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。1.臨床資料從2007年2月～2008年2月我院行心臟手術(shù)1500例左右，術(shù)后確診膈肌麻痹5例，男3例，女2例。年齡0.5～3歲，平均（1.56±0.65）歲，體重6～14kg，平均(8.24±1.51)kg。5例病例中左側(cè)膈肌麻痹2例，右側(cè)膈肌麻痹1例，雙側(cè)膈肌麻痹2例。原發(fā)疾病為：法樂氏四聯(lián)癥2例，室

3、間隔缺損、肺動(dòng)脈閉鎖、主動(dòng)脈弓中斷各1例。5例患兒在體外循環(huán)直視下行心臟畸形矯治手術(shù)，術(shù)后均使用Darger-Evita4型呼吸機(jī)支持呼吸，其中2例患兒無癥狀,臨床表現(xiàn)僅為患側(cè)呼吸音降低；另3例患兒在呼吸機(jī)治療期間發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（依賴呼吸機(jī)2例），反復(fù)多次氣管插管，交替使用無創(chuàng)通氣支持呼吸，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，異常腹式呼吸。3例患兒撤機(jī)拔管后胸片提示：1例一側(cè)膈肌抬高,2例胸片為雙側(cè)膈肌抬高,同時(shí)伴肺不張、肺炎。5例患兒均行膈肌折疊術(shù)，其中2例雙側(cè)病變者，先后進(jìn)行兩側(cè)膈肌折疊。術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)

4、間5～1120h，ICU滯留時(shí)間7～58dlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame5，4例患兒術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，痊愈出院；1例患兒因呼吸功能衰

5、竭死亡。2.護(hù)理要點(diǎn)2.1循環(huán)的維護(hù)2.1.1術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)心率、呼吸、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度，排除各種干擾因素,以免影響測(cè)量值的準(zhǔn)確性,維持循環(huán)穩(wěn)定。2.1.2本組5例患兒術(shù)后常規(guī)微量泵以5μg/（kg·min）的速度泵入[1]多巴胺及（或）多巴酚丁胺，以增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟的興奮性，維持心功能穩(wěn)定后酌情遞減至停用。2.1.3觀察并記錄24h出入量,輸入量控制在每日生理需要量的1/3，切忌短時(shí)輸入液體過多、過快造成心功能不全。尿量小于1ml/（kg·h），在容量補(bǔ)足的情況下使用利尿劑

6、，并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。2.2呼吸道的管理2.2.1呼吸機(jī)的使用適宜的呼吸機(jī)模式，對(duì)心臟手術(shù)后心功能的修復(fù)十分重要。常規(guī)選用同步間歇指令式通氣+容量控制或同步間歇指令式通氣+壓力控制模式[2]，以流量觸發(fā)同步呼吸，在設(shè)定的壓力、潮氣量、呼吸頻率范圍內(nèi)。患者無自主呼吸時(shí)類似控制呼吸，一旦自主呼吸出現(xiàn)，良好的同步觸發(fā)和壓力。支持能保證患兒有效通氣，從而減少呼吸肌作功。根據(jù)患兒體重設(shè)定呼吸機(jī)基本條件，本組5例患兒均使用呼吸機(jī)支持呼吸，有創(chuàng)通氣模式設(shè)為SIMV+AUTOFLOW，潮氣量10～12ml/k

7、g，呼吸次數(shù)20～30次/min，吸呼比1∶（1.5～1.7），氧濃度40%～60%，加用PEEP3-5cmH2O，保持良好供氧，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張。其中2例依賴呼吸機(jī)患兒后期使用無創(chuàng)通氣支持呼吸(25～92h)，采用CPAP+ASB模式，氧濃度40%～60%，壓力支持6～9cmH2O，PEEP3-5cmH2O。在呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意觀察呼吸機(jī)各參數(shù)及波形，了解患兒呼吸狀態(tài)。Q3h行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，以防通氣不足或通氣過度，避免氣壓傷。呼吸機(jī)管道72h更換1次，并加強(qiáng)氣道的溫化與濕化，

8、使其吸入溫度在32℃～35℃[2]，注意呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)蒸餾水量，以免氣道干燥。2.2.2保持呼吸道通暢正確有效的吸痰，良好的氣道濕化，體療是保持呼吸道通暢的重要手段。吸痰前后聽診呼吸音，給高流量氧吸入，用呼吸皮囊按壓5～6次或用呼吸機(jī)給純氧3min，提高患兒的血氧飽和度。每次吸痰前酌情locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichl