兗礦集團(tuán)有限公司楊村煤礦

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1、兗礦集團(tuán)有限公司楊村煤礦“4.23”北風(fēng)井變電所觸電事故調(diào)查分析報告2008年4月23日10時10分,楊村煤礦機(jī)電工區(qū)在北風(fēng)井變電所供電系統(tǒng)改造施工時,因職工違章打開并誤入規(guī)程措施規(guī)定嚴(yán)禁打開的開關(guān)柜,造成1人觸電死亡。死者概況:孫厚忠,1963年4月18日出生,1982年7月參加工作,楊村煤礦機(jī)電工區(qū)礦井維修電工,電氣維修班班長,高級技師,兩屆集團(tuán)公司優(yōu)秀技能人才。為及時查明事故原因,深刻吸取事故教訓(xùn),集團(tuán)公司成立由安監(jiān)局、機(jī)電部等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,對事故進(jìn)行調(diào)查分析。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、取證,詢

2、問有關(guān)人員,查閱核實有關(guān)技術(shù)、管理資料,查明了事故的經(jīng)過、性質(zhì)及原因,認(rèn)定該事故為責(zé)任事故。一、項目概況及實施過程楊村煤礦南、北風(fēng)井變電所是保障礦井通風(fēng)系統(tǒng)安全的要害場所,是礦井“四大運轉(zhuǎn)”系統(tǒng)之一,屬一級負(fù)荷變電所。兩變電所原高壓開關(guān)柜為GG1-A型開關(guān),均由濟(jì)寧開關(guān)廠生產(chǎn),南風(fēng)井變電所配置7臺,為95年3月產(chǎn)品;北風(fēng)井變電所配置6臺,為90年9月產(chǎn)品。因開關(guān)柜使用年限較長,部分元器件老化,且少油斷路器為淘汰產(chǎn)品,不能滿足安全運行要求,并已達(dá)到報廢年限。loanapprovalandpostcredit

3、approvalofficer/atalllevelsinaccordancewithcreditapprovalrules,licensingandeventualexerciseofcreditdecisionpowerofpersonsorinstitutions.Reviewfindingsandreviewcomments,accordingtotheBank'scredit為確保通風(fēng)系統(tǒng)安全,礦于2006年底決定更換上述設(shè)備,擬選用與原設(shè)備性能基本相同的新型GG1-A型開關(guān)13臺,詢價每臺3.

4、5萬元,計劃資金45.5萬元,經(jīng)公司審查批準(zhǔn)列入2007年維簡計劃。在公司下達(dá)正式計劃后,楊村煤礦在沒有進(jìn)行正規(guī)設(shè)計并改變原變電所位置,利用北風(fēng)井低壓配電室閑置空間作為新建6KV變電所的情況下,于2007年6月2日組織設(shè)備購置選型技術(shù)論證,所選開關(guān)柜為新GG1-A型產(chǎn)品。因該產(chǎn)品為內(nèi)部保護(hù)A類產(chǎn)品,故直接選用公司內(nèi)部東方機(jī)電公司為供貨廠家。雙方商定于2007年7月在楊村煤礦簽訂技術(shù)協(xié)議書,由楊村煤礦提供了原變電所供電系統(tǒng)草圖。在技術(shù)洽談期間,經(jīng)雙方到擬改造的北風(fēng)井低壓配電室現(xiàn)場測量,因空間尺寸不能滿足原方

5、案要求,由楊村煤礦在東方機(jī)電公司所推薦的幾種開關(guān)柜型中,綜合考慮安裝空間和計劃資金,選定了與原計劃型號不同的井下用ZBK1-GG礦用一般型開關(guān)柜,并調(diào)整為南風(fēng)井6臺,北風(fēng)井5臺,配置數(shù)量比原設(shè)計各減少1臺。2007年9月19日,由東方機(jī)電公司依據(jù)雙方商定意見,繪制了高壓開關(guān)系統(tǒng)圖,經(jīng)礦簽字確認(rèn),并簽訂技術(shù)協(xié)議書。東方機(jī)電公司依據(jù)技術(shù)協(xié)議書,進(jìn)行開關(guān)柜產(chǎn)品二次接線圖設(shè)計,并于10月16日經(jīng)礦簽字確認(rèn)。2007年10月23日,物資部和東方機(jī)電公司按規(guī)定程序簽訂了《產(chǎn)品買賣合同》。2008年2月,東方機(jī)電公司按

6、產(chǎn)品規(guī)格要求進(jìn)行檢驗后,送貨到礦。楊村煤礦供應(yīng)科組織機(jī)電科、計劃科、機(jī)電工區(qū)進(jìn)行到貨驗收。未辦理驗收手續(xù)(為報計劃完成,于2007年12月提交出庫驗收單)。loanapprovalandpostcreditapprovalofficer/atalllevelsinaccordancewithcreditapprovalrules,licensingandeventualexerciseofcreditdecisionpowerofpersonsorinstitutions.Reviewfindingsan

7、dreviewcomments,accordingtotheBank'scredit楊村煤礦將南北風(fēng)井開關(guān)柜更換作為一項工程,列入礦3月份井下輔助(單項)工程作業(yè)計劃表,計劃3月8日-22日施工,以《楊村煤礦2月份工作總結(jié)和3月份工作安排》附表形式印發(fā)礦屬各單位。項目由機(jī)電工區(qū)負(fù)責(zé)施工,機(jī)電科負(fù)責(zé)安裝過程中質(zhì)量監(jiān)督、把關(guān)。南風(fēng)井變電所改造于3月30日完成。因原計劃拖后,故將原定3月份完成的北風(fēng)井變電所改造計劃順延至4月份,并作為重點檢修項目列入4月份礦井月度停產(chǎn)檢修計劃,計劃2008年4月26-27日施工

8、,并正式上報機(jī)電部。在實際工作安排中,北風(fēng)井開關(guān)柜更換自4月15日開始施工,17日5臺開關(guān)柜就位。布置方式為:自南向北按1#-5#的順序單面排列,其中,1#、2#柜為II回路,4#、5#柜為I回路,3#柜為聯(lián)絡(luò)柜。22日11時進(jìn)行II回路由老系統(tǒng)切換接入新系統(tǒng),并投入運行。23日上午進(jìn)行I回路安裝切換工作,作業(yè)期間北風(fēng)井為單回路供電。施工計劃比上報的重點檢修項目計劃時間提前,并未按變更規(guī)定上報。二、事故經(jīng)過在22日完成II回路

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