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1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品中毒原因及對(duì)策王功臣（甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 甘肅蘭州 730020） 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)救治中出現(xiàn)阿托品中毒并不少見(jiàn)。早期阿托品中毒以中樞興奮為突出表現(xiàn),瞳孔擴(kuò)大、球粘膜充血、皮膚干燥、灼熱,常有高熱、四肢陣發(fā)性抽搐,心率快,排尿困難或尿潴留。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：興奮、狂躁、譫妄、幻覺(jué)等神經(jīng)精神癥狀。嚴(yán)重阿托品中毒表現(xiàn)為：瞳孔極度散大,對(duì)光反射消失,呼吸中樞抑制或癲癇樣大抽搐,腦水腫,昏迷,甚至出現(xiàn)腦疝危及生命。然而,由于有機(jī)磷品種、中毒途徑、治療對(duì)
2、策的不同及個(gè)體特異性等因素的影響,使阿托品中毒表現(xiàn)不盡相同?，F(xiàn)就阿托品中毒原因進(jìn)行分析,以便從中找出對(duì)策。中毒原因及對(duì)策1、合并其他藥物中毒：如合并鎮(zhèn)靜藥物或同時(shí)飲酒,往往影響對(duì)阿托品應(yīng)用的觀察。鎮(zhèn)靜劑及飲酒等對(duì)心率、神志、瞳孔的變化產(chǎn)生影響。如女性患者,入院時(shí)確診為AOPP,應(yīng)用解磷定、阿托品治療,患者瞳孔不擴(kuò)大,患者臥室內(nèi)發(fā)現(xiàn)安定空瓶,說(shuō)明患者時(shí)服鎮(zhèn)靜劑,故加用納洛酮治療,5h后患者突然煩躁不安,面潮紅,說(shuō)明鎮(zhèn)靜劑作用已消失,表現(xiàn)為阿托品化。該例提示:在AOPP救治過(guò)程中,一定要排除鎮(zhèn)靜劑中
3、毒的存在,因后者掩蓋阿托品化之表現(xiàn),以免造成阿托品中毒、誤診或漏診。2、對(duì)出汗缺乏全面認(rèn)識(shí)：皮膚是否干燥是觀察、應(yīng)用阿托品指標(biāo)之一。有些患者已阿托品化仍然出汗,如男性患者,52歲,確診為甲胺磷農(nóng)藥中毒,阿托品、解磷定治療,神志清,瞳孔3mm,面色紅,面頸部出汗,心率110次/min,肺呼吸音清晰,繼續(xù)用阿托品1mg,每2小時(shí)靜脈注射1次,患者呼吸淺,氧分壓下降,大汗,給予氣管插管機(jī)械輔助呼吸,改用阿托品0.5mg,每2小時(shí)靜脈注射1次,持續(xù)1d患者面紅,面、頸出汗多,瞳孔3mm,肺呼吸音清晰,心
4、率130次/min,神志不清,體溫40.2℃,考慮為阿托品中毒,停用阿托品后神志清,心率90次/min,體溫38℃,面潮紅,仍然出汗?；颊咧委熯^(guò)程中始終出汗多。阿托品化時(shí)仍然出汗,此類情況易誤導(dǎo)醫(yī)生繼續(xù)用阿托品而致阿托品中毒。出汗是由于膽堿能神經(jīng)興奮所引起的均易為阿托品所抑制,而體溫調(diào)節(jié)或中樞性植物神經(jīng)癥狀所引起的出汗則不太容易受抑制,尤其阿托品化患者煩躁時(shí)更易出汗。我們認(rèn)為AOPPlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedon
5、theassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame應(yīng)用阿托品過(guò)程中如果患者顏面潮紅,瞳孔擴(kuò)大,心率快,肺部無(wú)濕性羅音,說(shuō)明已達(dá)到阿托品化,應(yīng)停用或減量使用。3、對(duì)阿托品化認(rèn)識(shí)不全面：所謂阿托品化是要求患者在使用一定劑量的阿托品之后、達(dá)到常人一次用阿托品5mg時(shí)所出
6、現(xiàn)的反應(yīng),即口干舌燥,面色紅潤(rùn),心率增快(120次/min左右),皮膚干燥,瞳孔散大,結(jié)膜充血,尿潴留及輕度煩躁等現(xiàn)象［1］阿托品化的主要指標(biāo)為［2］：①口干、皮膚干燥,②心率100次/min左右,③體溫略高:37.3～37.5℃,④或有小躁動(dòng),瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、肺部羅音消失等為參考指標(biāo)。關(guān)于阿托品化的心率增快問(wèn)題,臨床上應(yīng)結(jié)合患者的具體情況綜合分析,如年齡、原是否有心臟疾病等。如女性患者,52歲,服樂(lè)果中毒,在整個(gè)治療過(guò)程中心率始終在70～90次/min之間,而其他指標(biāo)均達(dá)阿托品化標(biāo)準(zhǔn),若僅
7、以心率為標(biāo)準(zhǔn)加大用藥量則易造成阿托品中毒。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中,年輕人心率易快,而老年人特別合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者則不易達(dá)到大于100次/min標(biāo)準(zhǔn)。瞳孔擴(kuò)大是阿托品化的重要指標(biāo)。影響瞳孔變化的因素中,除有機(jī)磷農(nóng)藥外,還合并有腦水腫、眼部疾病和應(yīng)用藥物等。陳云祥等［3］亦觀察到一些患者瞳孔散大并不明顯,而出現(xiàn)阿托品量的表現(xiàn)。故過(guò)分強(qiáng)調(diào)阿托品化瞳孔擴(kuò)大必然導(dǎo)致阿托品中毒。阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)中最重要的是中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,只要出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀就應(yīng)視為達(dá)阿托品化,如興奮、眨眼、兩眼不停東張西望、多語(yǔ)、
8、手指彈動(dòng)、摸空。如出現(xiàn)幻覺(jué)、胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)則表明已阿托品中毒。在臨床上應(yīng)用阿托品過(guò)程中已出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀而其他指標(biāo)未達(dá)到阿托品化標(biāo)準(zhǔn),此時(shí)如繼續(xù)追加阿托品用量易導(dǎo)致阿托品中毒,出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸抑制,使病情復(fù)雜化,更難以判斷。4、忽視中毒途徑：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒途徑常見(jiàn)的有口服、皮膚接觸、呼吸道,偶見(jiàn)直腸給藥中毒?？诜⒑粑?、直腸給藥中毒吸收快、中毒癥狀出現(xiàn)迅速,而皮膚接觸中毒癥狀出慢。如男性患者,72歲,噴灑甲胺磷農(nóng)藥后4d出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐,入院后查膽堿酯酶活力為“0”,確診為有機(jī)
