廬城鎮(zhèn)精神病健康檔案

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1、廬城鎮(zhèn)重性精神病健康檔案編碼:340125100□□□-□□□□□患者姓名:性別:出生年月:現(xiàn)住址:戶(hù)籍地址:廬城鎮(zhèn)村(居)委會(huì),聯(lián)系電話(huà):建檔單位:建檔人:責(zé)任醫(yī)生:建檔日期:終止日期終止緣由theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.

2、4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic5檔案目錄1.重性精神病健康檔案封面2.錄檔案目3.個(gè)人基本信息4.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表5.行為異常人員線(xiàn)索調(diào)查問(wèn)題清單6.參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)7-10.健康體檢表11.重性精神疾病患者評(píng)估表(年度)12-15.重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表16-19.健康體檢表20

3、.重性精神疾病患者評(píng)估表(年度)21-24.重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表25.重性精神疾病患者評(píng)估表(年度)26-29.健康體檢表30-33.重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表34檢查報(bào)告單粘處theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4

4、.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic5個(gè)人基本信息表姓名:編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話(huà)聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話(huà)常住類(lèi)型1戶(hù)籍2非戶(hù)籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性:1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初

5、中4高中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)專(zhuān)科及以上6不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)有:2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□暴露史1無(wú)有:2化學(xué)品3毒物4射線(xiàn)□/□/□既

6、往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年 月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年 月手術(shù)1無(wú)2有:名稱(chēng)1時(shí)間/名稱(chēng)2時(shí)間□外傷1無(wú)2有:名稱(chēng)1時(shí)間/名稱(chēng)2時(shí)間□輸血1無(wú)2有:原因1時(shí)間/原因2時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8

7、重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有:疾病名稱(chēng)□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類(lèi)型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqua

8、litysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingND

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