常見心電圖診斷-實習(xí)生教案之二

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1、常見心電圖診斷知識實習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生、進修生教案五之二廣西醫(yī)科大學(xué)三附院山羊一、教學(xué)目的：通過此教案使學(xué)生基本掌握臨床最常見的心電圖診斷知識二、教學(xué)內(nèi)容：常見心電圖包括：各種竇性、房性、交界性及室性心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征，心臟肥大，心肌梗死，電解質(zhì)異常，液氣胸及心包積液等。三、授課時間：3-4學(xué)時-入科后第二周1-2天。四、教學(xué)形式：邊工作邊教學(xué)及利用無病人的工作間隙分段教學(xué)。必要時同批學(xué)生集中一起在電腦上授課。正常心電圖、竇性心律失常、各種早搏及短陣心動過速圖解正常心電圖：符合竇性心律（aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aV

2、F、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立）,心率在60~100次/分之間，P波時限、電壓正常，P-R間期、QRS時限、電壓、Q-T間期正常，無明顯ST-T等異常改變。竇性心律不齊：符合竇性心律，相鄰P-P間期差>0.12s,不相鄰的最大P-P間期差≥0.16s.本圖心率64次/分，相鄰P-P差0.147s,不相鄰P-P間期差為1.021-0.823=0.198s。竇性心動過速：符合竇性心律，心房率>100次/分，稱竇性心動過速。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，

3、無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動過速。注意右房上部異位節(jié)律點致房速與竇速難區(qū)分。竇性心動過緩；符合竇性心律標(biāo)準(zhǔn)，心房率<60次/分。本圖心房率55次/分，P-QRS-T等均無明顯異常改變。（1mV=5mm）竇房結(jié)內(nèi)游走心律。P-P顯著不整，P-R間期大于0.12s，P-P短時P波稍高，P-P長時P波稍矮小，同導(dǎo)聯(lián)P波僅有電壓差異，P波極性未發(fā)生明顯改變。竇房結(jié)至心房游走心律。P-P不整，P-R大于0.12s，III導(dǎo)聯(lián)P波由正向逐漸轉(zhuǎn)到正負(fù)向，aVL導(dǎo)聯(lián)由負(fù)正雙向轉(zhuǎn)為正向，P波極性發(fā)生了改變，P-R間期也由0.14s縮

4、短為0.10s。(9歲男孩圖)竇房結(jié)至交界區(qū)游走心律。即P波由竇性逐漸轉(zhuǎn)為房性、交界性，反復(fù)出現(xiàn)。本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波由正向逐漸轉(zhuǎn)為雙向，最后轉(zhuǎn)為倒置，正向P波P-R間期大于0.12s，倒置P波P-R間期小0.12s。房性早搏：提前出現(xiàn)的P`-QRS波群，P`波與竇性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS為室上性，偶見寬大畸形（差傳），代償間歇不完全（配對時間+代償間歇<2P-P）。本圖可見2個提前的P`-QRS-T波群，前一個QRS為室上性，后一個寬大畸形（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)）。提前出現(xiàn)P`波為主要鑒別點。(可見代償間

5、歇完不完全與竇性心律是否整齊有很大關(guān)系)房性早搏二聯(lián)律伴差傳：本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個提前的P`-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。房性早搏三聯(lián)律：每2個竇性下的QRS波后有1個下傳的P`-QRS-T波群構(gòu)成每3個一組的周期叫房性早搏三聯(lián)律。受阻性房早搏:提前出現(xiàn)的P`波，其后無QRS波，有代償間歇。本圖每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個P`波未下傳，接著出現(xiàn)1個交界逸搏構(gòu)成交界性逸搏、奪獲、受阻性房性早搏三聯(lián)律。短陣房性心動

6、過速2：1傳導(dǎo)：本圖見兩陣頻率為205次/分的連續(xù)的P`波,每2個P`波有1個下傳心室，即呈2：1下傳。前1個P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動周期的絕對不應(yīng)期上）,故不能下傳。（此圖的房性P波在III導(dǎo)聯(lián)清晰）短陣多源性房性早搏、短陣房性心動過速：II長條記錄心電圖見頻發(fā)提前的P`-QRS-T波群，P`波配對時間不恒定，其形態(tài)有正向頂尖、正向頂切跡、正向電壓較低平及倒置等四種以上形態(tài)，下傳QRS個別寬大畸形（差傳）。室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時限多數(shù)大于0.12s

7、，代償間歇完全。本圖可見3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。插入性室性早搏：室性早搏插入在正常R-R中間，而且每隔一個正常的R-R發(fā)生一次插入性室性早搏（間位性），早搏后的P-R間期稍延長（干擾性P-R延長）。室性早搏三聯(lián)律。每2個正常P-QRS波后有1個室性早搏或每一個正常P-QRS波后有2個室性早搏（成對室早）稱為室性早搏三聯(lián)律。本圖為前者。成對室早構(gòu)成的室性早搏三聯(lián)律。本圖為每每一

8、個正常P-QRS波后出現(xiàn)2個連發(fā)的室性早搏。多源性室性早搏：有兩種以上配對不等、形態(tài)不同的室性早搏，稱多源性室性早搏。本圖有2種形態(tài)不同、配對不一的室性早搏（分別來自左心室-左后分支型與右心室-右室流出道型），前兩個連發(fā)室早也分別來源于左右心室。多