多發(fā)傷的檢查與診治

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1、多發(fā)傷的檢查與診治急救部吳應(yīng)蘭一、多發(fā)傷的定義二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)三、多發(fā)傷的檢查四、多發(fā)傷的診斷五、多發(fā)傷的治療原則多發(fā)傷的定義多發(fā)傷被界定為在單一致傷因子打擊下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。凡符合下列傷情2條以上者可診斷。1、頭顱傷，如顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面骨折。2、頸部傷，頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。3、胸部傷，多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷，以及縱膈、心臟、大血管和氣管破裂。多發(fā)傷的定義4、腹部傷，腹內(nèi)出血、腹內(nèi)臟器破裂、腹膜后大血腫。5、泌尿生殖系統(tǒng)損傷，腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷

2、裂、陰道破裂。6、復(fù)雜性骨盆骨折（或伴休克）。7、脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折。8、上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折、上肢離斷。9、下肢長(zhǎng)管狀骨干骨折、下肢離斷。10、四肢廣泛皮膚撕脫傷。多發(fā)傷的病理生理學(xué)特點(diǎn)1、致傷因素與臨床特征2、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈3、免疫功能改變，易繼發(fā)感染4、高代謝狀態(tài)5、易發(fā)生多器官功能衰竭多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)1、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難2、傷情變化快，休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重低氧血癥：呼吸困難型和隱蔽型4、并發(fā)癥多，死亡率高：創(chuàng)傷五大并發(fā)癥：休克、感染、呼吸衰竭、腎衰竭、MODS5、容易漏診：漏診的原因?1）未能按多發(fā)傷搶救程序進(jìn)行重點(diǎn)檢查（2）專(zhuān)科醫(yī)師滿足于本專(zhuān)科的診

3、治，而未能進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)檢查（3）被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺(jué)的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷（4）未能正確運(yùn)用輔助檢查（5）某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未引起重視。多發(fā)傷的檢診程序CRASHPLANC-心臟R-呼吸A-腹部S-脊髓、脊柱H-頭顱P-骨盆L-四肢A-動(dòng)脈N-神經(jīng)多發(fā)傷的治療原則現(xiàn)場(chǎng)急救、生命支持、進(jìn)一步的處理一、現(xiàn)場(chǎng)急救：首要任務(wù)：除去正在威脅病人生命的因素：窒息、大出血、心搏及呼吸驟停，并安全地運(yùn)送，使傷員能活著到醫(yī)院。關(guān)鍵：開(kāi)放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、固定和搬運(yùn)。二、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持：包括初期傷情評(píng)估、緊急氣道管理、早期液體復(fù)蘇（一）初期傷情

4、評(píng)估1、A：氣道：是否通暢，注意保護(hù)頸椎2、B：呼吸：通氣是否規(guī)則、足夠；有無(wú)氣胸、吸入性肺損傷及連枷胸3、C：循環(huán)：是否穩(wěn)定、有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)血容量不足、抽血4、D：功能障礙：活動(dòng)是否受限、快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能5、E：暴露：在患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，才能將患者完全暴露，翻身檢查后背。（二）緊急氣道管理1、造成氣道緊急情況的原因：氣道阻塞及通氣不足2、緊急氣道處理?1）維持呼吸道通暢：平臥，頭后仰，清除口腔異物、血凝塊及嘔吐物，控制口腔活動(dòng)性出血。2）緊急氣管插管。3）建立有創(chuàng)氣道。4）分析原因，緊急處理：血?dú)庑鼐o急閉式引流，嚴(yán)重顱腦損傷等（三）早期液體復(fù)蘇1、創(chuàng)傷患者失血性休克的

5、評(píng)估I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)失血量（%）《1515-3030-40》40失血量（ml）750800-15001500-2000》2000收縮壓不變正常下降很低舒張壓不變升高下降不能測(cè)到脈搏輕微過(guò)速100-120120（生命危險(xiǎn)）》120（極度致命）毛細(xì)血管充盈度正常變慢》2S變慢》2s不能測(cè)到呼吸正常稍增快18-20急促》20急促》20尿量（ml/h）》3020-3010-200-10四肢正常蒼白蒼白蒼白濕冷面容表情正常蒼白蒼白青灰意識(shí)狀態(tài)警覺(jué)焦慮煩躁不安或嗜睡嗜睡，意識(shí)錯(cuò)亂甚至昏迷2、早期液體復(fù)蘇面臨的問(wèn)題1）活動(dòng)性出血存在的情況下，積極補(bǔ)液的結(jié)果常常是短暫的血壓升高，緊接著出血增加

6、，再次低血壓，補(bǔ)充更多的液體，HB下降，凝血因子水平下降，體溫過(guò)低，電解質(zhì)紊亂等，從而降低搶救成功率。2）活動(dòng)性出血期間，液體復(fù)蘇如果僅將血壓維持在重要器官缺血閾值上，可最大限度發(fā)揮機(jī)體自主止血功能并增加長(zhǎng)期存活率。3、早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)1）收縮壓80-90，老年人或高血壓患者1002）HR＜120；尿量＞0.5ml（Kg.h）3）HCT25-30%，Hb80-90，PLT＞504）中心體溫＞35，spO2＞96%5）能準(zhǔn)確聽(tīng)從指令4、早期液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng)1）應(yīng)盡快開(kāi)放多條快速靜脈通道2）對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和失血性休克患者所有液體應(yīng)加溫輸注（血小板除外）3）進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，以便血?dú)夥治龊陀?/p>

7、創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)4）必須快速診斷和控制活動(dòng)性出血，必要時(shí)迅速實(shí)施損害控制性手術(shù)5、多發(fā)傷的手術(shù)原則1）損傷控制外科(DCS)：損傷控制的概念是指外科用來(lái)控制的手段方法而不是實(shí)行確定性的損傷修復(fù)。初始簡(jiǎn)單手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)3階段。2）多發(fā)傷的手術(shù)治療特點(diǎn)：嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，合理安排手術(shù)的先后順序。3）多發(fā)傷的手術(shù)分類(lèi)：3類(lèi)。緊急手術(shù)（現(xiàn)在貫通傷及大血管損傷）、急性手術(shù)（肝、脾、子宮破裂，硬膜外血腫，開(kāi)放骨折，大面積清創(chuàng)）和擇期手