經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)課件

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1、經(jīng)肛門(mén)直腸微創(chuàng)手術(shù)北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科高志剛經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)的2種平臺(tái)經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)（TEM）經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）：使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和器械SILS通路手套+擴(kuò)肛器+切口保護(hù)器專(zhuān)用通路2經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)TEM或者TEO3TEM的器械4TEM的適應(yīng)癥T1期直腸癌---全層切除及縫合較大直腸息肉直腸黏膜下病變：類(lèi)癌間質(zhì)腫瘤擴(kuò)展適應(yīng)癥：聯(lián)合腹腔鏡取出直腸標(biāo)本直腸切除術(shù)（NOTES）病變距離肛緣4-15cm5TEM手術(shù)步驟安置體位，病變部位處于6點(diǎn)附近安放肛門(mén)鏡并固定放置內(nèi)鏡、充氣建立操作空間沖洗、電凝環(huán)周標(biāo)記病灶全層或者黏膜下切除病變（電刀

2、or超聲刀）縫合創(chuàng)面6經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）7經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）外科醫(yī)生單人操作腸道有鏡筒支撐特有的壓力維持系統(tǒng)Busse醫(yī)生進(jìn)行改良用于NOTES8經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）特殊通路SILS手套通路專(zhuān)用通路常規(guī)腹腔鏡9SILS通路經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)10手套通路經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)環(huán)形擴(kuò)肛器+傷口牽開(kāi)保護(hù)器+外科手套常規(guī)腹腔鏡穿刺套管專(zhuān)用通路經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)AppliedMedicalGelPOINTPathTransanalAccessPlatformTAMIS的適應(yīng)癥TEM所有適應(yīng)癥病變距離肛緣范圍>TEM多個(gè)病變手術(shù)13TAMIS手術(shù)優(yōu)勢(shì)安放時(shí)

3、間短體位要求不太嚴(yán)格常規(guī)腹腔鏡設(shè)備成本低多個(gè)病灶同時(shí)切除14術(shù)后處理流食、少量補(bǔ)液預(yù)防感染3日后出院隨訪(fǎng)：根據(jù)病理結(jié)果決定是否追加手術(shù)脈管轉(zhuǎn)移腫瘤殘留腫瘤惡性程度高侵潤(rùn)深度15術(shù)后并發(fā)癥直腸出血直腸周?chē)腥緜诹验_(kāi)、漏肛門(mén)功能不良16協(xié)和醫(yī)院17120例直腸腫瘤：直腸腺瘤43例,直腸腺瘤癌變和直腸癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直腸類(lèi)癌15例,直腸間質(zhì)瘤2例,直腸平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例所有標(biāo)本切緣均為陰性；術(shù)后并發(fā)肛門(mén)出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；術(shù)后平均住院日(3.4±1.3)d(2~8d)術(shù)后

4、平均隨訪(fǎng)13.5個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移千佛山醫(yī)院18106例直腸腫瘤行TEM，平均手術(shù)時(shí)間90min(47~133min)。平均住院時(shí)間4.8d(3~7d)。主要并發(fā)癥6%平均隨訪(fǎng)16個(gè)月(3~40個(gè)月)。直腸腺瘤(T0期)77例中3例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率3.9%,直腸類(lèi)癌22例中復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率4.5%;原位癌3例無(wú)復(fù)發(fā)。T1期直腸癌TEM與TME19TEM術(shù)后并發(fā)癥明顯小于TME(8.2vs47.2%）TEM和TME比較局部復(fù)發(fā)率低危組（4vs3%），高危組（33vs18%）TEM術(shù)后高危險(xiǎn)組追加TME低危組和高危組復(fù)發(fā)率相同6%低危組和高危組5年生存率（9

5、4vs93%）經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)擴(kuò)展應(yīng)用20雙鏡聯(lián)合ELAPE：腹部操作腹腔鏡，會(huì)陰操作采用經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)通路NOTES直腸切除術(shù)TEM-TMETAMIS-TME21雙鏡聯(lián)合ELAPE雙鏡聯(lián)合ELAPE會(huì)陰操作2223雙鏡聯(lián)合ELAPE會(huì)陰操作24雙鏡聯(lián)合ELAPE會(huì)陰操作經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)直腸切除術(shù)TaTME是一種經(jīng)生理孔道微創(chuàng)手術(shù)腹部沒(méi)有切口和瘢痕，更加美觀(guān)可以行直腸全系膜切除和乙狀結(jié)腸切除經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡直腸切除術(shù)26通路改良肛門(mén)內(nèi)鏡（TEM）TAMIS通路（SILS通路）方法腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)手術(shù)完全經(jīng)肛門(mén)手術(shù)KeyPort（TEM平臺(tái)）TEM平臺(tái)TAMIS的通路原有

6、平臺(tái)動(dòng)態(tài)壓力支持內(nèi)鏡不固定，體位要求不嚴(yán)格更適合NOTES手術(shù)動(dòng)物和尸體實(shí)驗(yàn)2007年，Whiteford等報(bào)告利用TEM平臺(tái)在3例男性尸體上完成經(jīng)肛門(mén)直腸乙狀結(jié)腸切除2008年，Denk利用TEM平臺(tái)成功在3例人尸體和3例豬模型上進(jìn)行了經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡檢查、肝臟活檢和結(jié)直腸切除術(shù)2008年，Sylla以豬做為非存活和存活實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停ㄟ^(guò)TEM經(jīng)肛門(mén)進(jìn)行結(jié)直腸切除并使用器械吻合19例尸體實(shí)驗(yàn)臨床應(yīng)用2010年Sylla和Lacy在腹腔鏡輔助下，開(kāi)始使用TEM經(jīng)肛門(mén)直腸癌切除的臨床應(yīng)用2012年Leroy首次報(bào)告完全的經(jīng)肛門(mén)NOTES結(jié)直腸切除術(shù)2013年Ｚｈaｎ

7、ｇＨ2014年汪建平，三軍醫(yī)大平醫(yī)院，等經(jīng)肛門(mén)腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡直腸切除術(shù)32手術(shù)操作全麻，截石位，擴(kuò)肛，安放肛門(mén)內(nèi)鏡系統(tǒng)在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)荷包縫合閉合腸腔，直腸切開(kāi),正后方進(jìn)入Waldeyer筋膜前平面，然后分別向直腸兩側(cè)游離直腸系膜至骶骨岬切開(kāi)Douglas窩處腹膜進(jìn)入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之間游離乙狀結(jié)腸系膜處理腸系膜下血管，切開(kāi)乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸腹壁附著經(jīng)肛門(mén)拉出直腸乙狀結(jié)腸，切除標(biāo)本結(jié)腸直腸（或肛管）手工或機(jī)械吻合經(jīng)肛門(mén)直腸切除術(shù)臨床應(yīng)用初步結(jié)果協(xié)和醫(yī)院邱輝忠17例手術(shù)時(shí)間178.0±３２.３min，術(shù)中出血50.6±44.

8、0ml，術(shù)中并發(fā)骶前出血1例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（41.２％），其中