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1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU周發(fā)春重癥感染診治進(jìn)展PCT3治療4Sepsis概述1診斷2一、概述ACCP/SCCM對Sepsis相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)化定義：機(jī)體對感染的臨床表現(xiàn)各器官系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙的情況感染或非感染致機(jī)體共同點(diǎn)：SIRSSIRS是基礎(chǔ)和共同途徑，MODS是最終結(jié)果疾病嚴(yán)重程度逐漸加重的過程SIRS發(fā)展過程中表現(xiàn)出序慣性2001華盛頓sepsis定義SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥膿毒癥=SIRS+感染1)一般指標(biāo)2)炎癥反應(yīng)參數(shù)3)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)4)器官功能障礙指標(biāo)5)組織灌流參數(shù)會議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng):1)易感性（Predisposition）2)感染侵襲（Insultinfe
2、ction）3)機(jī)體反應(yīng)（Response）4)器官功能不全（Organdysfunction）LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference.CritCareMed.2003;31:1250-1256.SIRS、MODS與SEPSIS的關(guān)系INFECTION創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他insultSIRS/CLSSepsisSevereSepsisSepticShockMODS/MOFi
3、nfection名詞定義感染由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組織而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物現(xiàn)象。菌血癥血液中存在活的細(xì)菌?？砂殡S或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征。全身炎癥反應(yīng)綜合征各種嚴(yán)重?fù)p害使機(jī)體所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)。病人有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/分；（3）呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12x109/L。L或<4x109/L或未成熟細(xì)胞>10%。膿毒癥繼發(fā)于感染的全身炎癥反應(yīng)綜合征。重癥膿毒癥膿毒癥伴有器官功能障礙、低灌注或低血壓。低灌注可表現(xiàn)為（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改
4、變。膿毒癥所致低血壓是指無其他導(dǎo)致低血壓的原因而收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低40mmHg以上。膿毒性休克雖經(jīng)積極液體治療仍存在低血壓和低灌注的重癥膿毒癥。接受正性肌力或血管加壓藥治療的病人可無低血壓但仍有低灌注的表現(xiàn)。多器官功能障礙綜合征急性疾病病人出現(xiàn)器官功能改變，不給予臨床治療已無法維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。膿毒癥及相關(guān)疾病的定義局限：環(huán)境未必一定無菌，而感染也未必一定有微生物所致（細(xì)菌毒素）infection臨床可由任何部位的感染引起G-更易導(dǎo)致其發(fā)生40%-60%G-菌血癥---SevereSepsis5%-10%G+或真菌血癥----SevereSepsis約50%Septicsh
5、ock可有陽性的血培養(yǎng)結(jié)果Septiccemia敗血癥已不再使用泛指血中存在微生物或毒素二、診斷臨床重于學(xué)術(shù):1）一般生命體征2）炎癥指標(biāo)3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)4）器官功能障礙的指標(biāo)5）組織灌注1．感染指標(biāo)確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）或低體溫（深部體溫＜36.0℃）（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）氣促，呼吸頻率＞30次/分2．炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L）或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L），白細(xì)胞數(shù)正常但不成熟白細(xì)胞＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常
6、2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（3）前降鈣素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（4）血漿內(nèi)毒素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（無糖尿病史）（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl（5）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板減少(＜100×109/L)或凝血異常（APTT＞60s或INR＞1.5）（7）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)（8）意識狀態(tài)GCS＜14分3．器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞40mmHg）心排指數(shù)＜3.5L/min/m2（兒童心指數(shù)正常值高于成人，為3.5-5.5L/min/m2
7、）或皮膚出現(xiàn)花斑（2）低氧血癥氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300或血清乳酸值＞3mmol/L（3）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上）明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過24小時(shí)診斷指標(biāo)---異常指標(biāo)+臨床表現(xiàn)+相對靈活+不拘泥于標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥：符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上指標(biāo)者；嚴(yán)重膿毒癥：在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者；MODS：出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上指標(biāo)者。內(nèi)毒素及炎
