芬太尼在麻醉鎮(zhèn)痛中應(yīng)用

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1、芬太尼在麻醉和鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科王泉云?1960年芬太尼人工合成；起效快、副作用小、劑型多、使用方便；?是臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；是復(fù)合全麻的重要組成部分，心血管手術(shù)多用；?是各類鎮(zhèn)痛方法較理想的鎮(zhèn)痛藥物；?現(xiàn)已作為嗎啡的替代品廣泛用于臨床芬太尼屬于合成類阿片藥物，受體占據(jù)比例與鎮(zhèn)痛、麻醉作用、以及不良反應(yīng)關(guān)系極為密切芬太尼對u、k、δ受體有高度選擇性，?u受體位于脊髓以上水平，廣泛分布中樞神經(jīng)系統(tǒng),有u1受體、u2受體。u1受體---主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心率減慢u2受體---主要作用呼

2、吸抑制、欣快感和生理依賴性?k受體---位于脊髓水平和大腦皮質(zhì)主要作用是輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和呼吸抑制?δ受體---有輕度鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用芬太尼主要作用u1受體?藥物直接作用脊髓前角神經(jīng)結(jié)合的高密度阿片受體；阿片受體作用機(jī)理?藥物作用一級傳入神經(jīng)處阿片受體，可作用于外周神經(jīng)；?全身給藥通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列“負(fù)反饋”完成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。原因是:?不同劑量產(chǎn)生不同作用血藥濃度4-8ng/ml用于大手術(shù)麻醉2-5ng/ml用于小手術(shù)麻醉＜2ng/ml能恢復(fù)自主呼吸1-2ng/ml鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛芬太尼已作為嗎啡替代品廣泛用于臨

3、床芬太尼有獨(dú)特的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)組織/血分配系數(shù)大---組織攝取和貯存芬太尼快→起效快與u1受體親和力極高---效價(jià)為嗎啡的100-180倍，哌替啶的550-1000倍與u2等受體占據(jù)少------副作用產(chǎn)生相應(yīng)減少?有特異的拮抗劑------納洛酮?鎮(zhèn)痛效價(jià)高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)芬太尼是麻醉/鎮(zhèn)痛的理想藥物?不同劑量產(chǎn)生不同作用?起效較快?阿片類藥物的副作用相對少(u1受體)?與其他藥物配伍靈活?適合臨床各種手術(shù)麻醉/術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼在鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛選用芬太尼的優(yōu)點(diǎn):?起效快、作用時間較短；?作用峰值約

4、為20分鐘，易于調(diào)整用藥量；?副作用（尿潴留、騷癢、呼吸抑制）少；?芬太尼單用在硬膜外腔有節(jié)段性；?與局麻藥混合應(yīng)用，效果更好?沒有天花板效應(yīng)(隨劑量增加而作用增強(qiáng));1.持續(xù)法----0.001%芬太尼（10ug/ml）5-10ml/次負(fù)荷劑量，繼之4-12ml/h----0.001%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因（100ml藥液中芬太尼1mg）5-10ml/次負(fù)荷劑量，繼之3-5ml/h(效果更好)硬膜外鎮(zhèn)痛配方：2.持續(xù)+PCA法---0.0005-000.1%芬太尼+0.0625-0.125%

5、布比卡因,5-10ml/次負(fù)荷劑量；背景劑量0-5ml/h；單次劑量2-4ml/次；鎖定時間20分鐘.術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）皮下鎮(zhèn)痛（PCSA）1.兩方法均可克服芬太尼作用時間較短，而且可防止延遲性呼吸抑制2.配方：PCIA----0.001%芬太尼，負(fù)荷劑量5ml，背景劑量0-0.5m/lhr，單次劑量0.5-1ml/次，鎖定時間5-10分鐘。PCSA—較PCIA起效時間稍慢，但鎮(zhèn)痛作用相同、不增加藥量、不增加副作用、不影響鎮(zhèn)痛滿意度。配方同PCIA3.若用于心臟手術(shù)或非心臟手術(shù)的心臟病人鎮(zhèn)痛，可抗術(shù)后心律紊

6、亂、抗高血壓、抗心肌缺血、改善肺功能、增加心血管的穩(wěn)定性.配方如下：PCIA—0.005%芬太尼，負(fù)荷劑量0.5-1ml，背景劑量0.1ml/h，單次劑量0.5ml，每小時限量8ml(50ug/ml=100ml+芬太尼5mg或=20ml+芬太尼1mg)PCSA—0.0025%芬太尼+1%利多卡因(局部鎮(zhèn)痛和抑菌)(25ug/ml=100ml+芬太尼2.5mg1%利多卡因=利多卡因10mg/ml)負(fù)荷劑量2ml，背景劑量0，單次劑量1ml，鎖定時間3分鐘，每小時限量8ml分娩鎮(zhèn)痛目前分娩鎮(zhèn)痛以采用經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛的效果

7、更理想。一般在第二產(chǎn)程，宮口開至3-4cm施行?？墒鼓阁w兒茶分胺釋放減少、子宮血流和收縮活躍性得以改善；可使產(chǎn)婦的過度通氣致通氣不足的惡性循環(huán)消除；可根據(jù)產(chǎn)程需要，靈活提供產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮手術(shù)麻醉配方不統(tǒng)一。經(jīng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)法：負(fù)荷劑量--0.125%布比卡因+芬太尼3-5ug/ml，3-10ml繼之用0.0625%布比卡因+芬太尼1-2ug/ml，10-15ml/hPCEA：0.065%布比卡因+芬太尼2ug/ml，背景劑量6ml/hr，單次劑量3ml，鎖定時間6分鐘。經(jīng)珠網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛有單獨(dú)用，起效快，也可持

8、續(xù)1-2小時，但可延長胃排空，增加誤吸嘔吐機(jī)會、且不好提供手術(shù)麻醉，現(xiàn)已少用。配方：芬太尼25ug加嗎啡0.25mg;芬太尼10-25ug和蘇芬太尼10ug;注入珠網(wǎng)膜下腔,鎮(zhèn)痛達(dá)1.5-2小時配方：1.布比卡因2.5mg+芬太尼25ug單次注入珠網(wǎng)膜下腔的1-2小時后;2.再以0.0625-0.125%布比卡因+芬太尼1-2ug/ml,以10-12ml/h速度輸入硬膜外