腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)的處理

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1、寧波明州醫(yī)院脊柱滑脫和腰椎不穩(wěn)定的處理腰椎滑脫癥最早是Ki1ian在1854年提出，由希臘文spondylo(椎體)和Listhesis(滑移)集合而成。腰椎滑脫是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，是慢性腰痛的常見(jiàn)原因，發(fā)病率約為5％。定義Tailard將脊柱滑脫定義為由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長(zhǎng)而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移。鑒于脊柱滑脫是是帶動(dòng)整個(gè)軀干一起滑移的，所以脊柱滑脫應(yīng)該“是上位脊椎相對(duì)于下位脊椎的滑移”。分類和病因Wiltse-Newman-Macnab分類1976年發(fā)育不良性峽部裂性（A.應(yīng)力骨折、B.峽部拉長(zhǎng)、C.急性骨折）退變

2、性創(chuàng)傷性病理性該分類具有一定的局限性，是建立在病因?qū)W和影像學(xué)混合標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，其中并未包括日益增多的手術(shù)后滑脫。所以有人在此基礎(chǔ)上提出了新的分類方法。Marchetti-Bartolozzi分類1994年發(fā)育性獲得性高度發(fā)育不良創(chuàng)傷性病理性A.合并崩裂A.急性骨折A.局部病變B.合并延長(zhǎng)B.應(yīng)力骨折B.全身性疾病低度發(fā)育不良手術(shù)后退行性A.合并崩裂A.直接手術(shù)A.原發(fā)B.合并延長(zhǎng)B.間接手術(shù)B.繼發(fā)病理滑脫時(shí)椎體向前滑移，在相鄰椎體后緣形成階梯，直接壓迫馬尾神經(jīng)。滑脫椎上關(guān)節(jié)突前移，突入上位椎間孔，致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)組織。椎弓峽部損傷后的纖維組織

3、增生亦對(duì)周圍神經(jīng)造成擠壓和刺激。椎體前移，人體正常承重力遭到破壞，異常應(yīng)力作用可使腰背肌、韌帶組織、椎間盤(pán)等處于勞損狀態(tài)而發(fā)生疼痛。椎體前移時(shí)，上位椎體的棘突可與下位椎體棘突相接觸，有些患者會(huì)有假關(guān)節(jié)形成，腰背伸時(shí)引起疼痛。局部骨支持結(jié)構(gòu)喪失后，纖維環(huán)牽拉、磨損和撕裂均可導(dǎo)致慢性腰痛。癥狀與體征腰痛腰部后伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)加重。后期伴單側(cè)或雙側(cè)根性疼痛癥狀腰部變短，肋緣至髂嵴間距離縮短腰部前凸增加腰骶部棘突壓痛影像學(xué)檢查X線攝片側(cè)位片提示病椎向前滑脫斜位片可見(jiàn)“狗脖子”斷裂動(dòng)力位片MRI有助于確定減壓和融合范圍椎管造影臨床分級(jí)（Meyerding分級(jí)）Ⅰ度Ⅱ

4、度Ⅲ度Ⅳ度滑脫進(jìn)一步發(fā)展非手術(shù)治療適用于病史短、癥狀輕、Ⅰ度以內(nèi)的滑脫及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)者。體息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、治療骨質(zhì)疏松、有氧運(yùn)動(dòng)和減輕體重手術(shù)指征無(wú)或有癥狀，滑脫大于50％，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年進(jìn)行性滑脫者非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者非手術(shù)治療不能緩解疼痛者下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定義美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)有關(guān)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的概念是腰椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下，不能保持其生理對(duì)和關(guān)系，出現(xiàn)異常的活動(dòng)范圍增大及由此引起的一系列臨床癥狀。不穩(wěn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)性概念。包括空間動(dòng)態(tài)性和時(shí)間動(dòng)態(tài)

5、性。空間動(dòng)態(tài)性指不穩(wěn)不是單一體位下椎體的位置失常，而是不同體位下相鄰椎體間相對(duì)位置的變異，超過(guò)一定程度即為不穩(wěn)。時(shí)間動(dòng)態(tài)性則是指某一脊柱運(yùn)動(dòng)單元超過(guò)其極限運(yùn)動(dòng)參數(shù)和(或)出現(xiàn)異?；顒?dòng)，經(jīng)定期隨訪這些指標(biāo)進(jìn)行性惡化，此時(shí)就可認(rèn)為該節(jié)段處于不穩(wěn)狀態(tài)。正常的腰椎穩(wěn)定性是由腰椎間盤(pán)、椎間小關(guān)節(jié)和韌帶共同維持，并受周圍神經(jīng)、肌肉、腹壓等影響。腰椎運(yùn)動(dòng)過(guò)程中椎體活動(dòng)范圍取決于椎間盤(pán)，而活動(dòng)方向取決于椎間小關(guān)節(jié)。在維持脊柱穩(wěn)定的所有靜力結(jié)構(gòu)中，椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)最為重要，故兩者的病變可引起腰椎不穩(wěn)。Fujiwara等對(duì)70例椎間盤(pán)退變和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行功能位攝片，

6、結(jié)果顯示：屈曲位下的成角不穩(wěn)定與小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呈負(fù)相關(guān)前向不穩(wěn)與椎間盤(pán)退變和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呈正相關(guān)矢狀面的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)及后向不穩(wěn)與椎間盤(pán)退變和小關(guān)節(jié)炎無(wú)關(guān)。一般認(rèn)為，椎間盤(pán)退變所致不穩(wěn)存在一個(gè)活動(dòng)度逐漸增大，繼而減小的過(guò)程。椎間隙高度減低和骨贅形成是再穩(wěn)定的標(biāo)志。癥狀腰部酸脹、無(wú)力，久站后有“折斷”感不愿長(zhǎng)久站立及攜帶重物，以減輕腰部負(fù)荷有根性刺激癥狀但平臥后明顯減輕在腰部屈伸活動(dòng)中突然發(fā)生腰部“受阻”感，或輕微活動(dòng)即引起突然的下腰痛。影像學(xué)診斷目前臨床上多采用Frymoye動(dòng)態(tài)屈伸位X線檢查，與臨近的椎間隙相比成角超過(guò)15°,或位移超過(guò)3mm即可確定不

7、穩(wěn)的診斷。White通過(guò)對(duì)體外腰椎運(yùn)動(dòng)范圍的生物力學(xué)測(cè)試及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，認(rèn)為靜態(tài)側(cè)位X線片椎體水平位移>4.5mm或相鄰椎體矢狀位成角>22°為腰椎不穩(wěn)。并認(rèn)為在動(dòng)態(tài)側(cè)位X線片相鄰椎體矢狀位成角>15°(L1-2L2-3L3-4)、L4-5>20°、L5－S1>25°為腰椎不穩(wěn)，此標(biāo)準(zhǔn)目前為多數(shù)學(xué)者采用。手術(shù)間隙高度的降低并不意味著腰腿痛的出現(xiàn)，也不一定造成局部結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)。腰椎與人體其它部位一樣，存在著較強(qiáng)的代償和修復(fù)過(guò)程，在髓核摘除術(shù)后局部組織在愈合過(guò)程中很可能又重新建立了新的穩(wěn)定關(guān)系，維持了正常的生理功能。非手術(shù)治療臥床休息藥物治療腰背肌鍛煉理療激素

8、封閉腰圍保護(hù)手術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥：經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不顯著患者癥狀進(jìn)行性加重影響到日常生活或出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失