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1、小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血【關(guān)鍵詞】小骨窗側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)高血壓基底節(jié)腦出血資料與方法一般資料：2003年7月～2007年11月我們應用小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血58例，男36例，女22例；年齡30～76歲，平均56.7歲。有高血壓病史46例，有糖尿病史10例。術(shù)前意識狀態(tài)：神志清醒4例，神志朦朧16例，淺昏迷26例，昏迷12例。格拉斯哥評分（GCS）計分：≥13分6例，9～12分38例，6～8分14例。錐體束征陽性42例，雙側(cè)錐體束征陽性10例。出血部位和出血
2、量：經(jīng)CT掃描出血部位均位于基底節(jié)區(qū)，左側(cè)26例，右側(cè)32例，出血破入腦室15例。出血量：30～50ml31例，51～80ml22例，＞80ml5例。手術(shù)方法：插管全麻，CT定位。耳屏前1cm，再向上4～5cm，向前拐4～5cm，形成小拐杖切口，用后顱窩牽開器牽開，骨窗約3.5cm×3.5cm，咬除部分蝶骨脊。先在顳部硬膜切一小口，用腦穿針穿刺抽出部分血腫減壓后，再弧形剪開硬膜并縫吊于顱底側(cè)。然后在顯微鏡下自側(cè)裂中部靠近額葉側(cè)剪開蛛網(wǎng)膜，解剖側(cè)裂長約2.5cm，切開島葉皮層長1～1.5cm，再向內(nèi)側(cè)分離進入血腫腔，在顯
3、微鏡下由淺入深逐步清除血腫。破裂的豆紋動脈用雙極電凝止血，對滲血部位僅用明膠海綿壓迫止血即可。與血腫壁緊密粘連的小血塊不必強行清除。血腫腔隙大，腦壓回降明顯，血腫腔內(nèi)置多孔硅膠管引流，術(shù)后5～7天拔管，繼發(fā)腦室內(nèi)出血者可行額角穿刺引流。結(jié)果術(shù)后第1天復查頭部CT示：血腫清除＞90%者53例，其余5例＜80%。術(shù)后存活50例，死亡8例，其中死于再出血1例，嚴重肺部感染2例，腎功能衰竭2例，多臟器功能衰竭3例。發(fā)病后7小時內(nèi)（超早期）手術(shù)28例，死亡1例；大于7小時手術(shù)30例，死亡7例。存活的50例在術(shù)后6個月根據(jù)GOS評
4、分：恢復良好21例，中殘18例，重殘8例，植物生存2例，死亡1例。討論3高血壓腦出血的病死率和致殘率均較高，基底節(jié)是高血壓腦出血最常見部位，約占70%，常為豆紋動脈破裂出血。我們采用小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，通過利用外側(cè)裂－腦的自然縫隙和顯微外科技術(shù)，在島葉無血管區(qū)切開皮層進入血腫腔，對腦組織損傷小，術(shù)后創(chuàng)傷性腦水腫較輕，血腫清除徹底，療效好，恢復快。徹底清除血腫的同時對出血部位顯露清楚，利于嚴密止血，防止了血腫壁液化或血壓增高導致再出血，使死亡率和致殘率顯著降低。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點多位于血腫的前部，
5、為豆紋動脈破裂出血所致，而島葉皮質(zhì)距基底節(jié)較近，經(jīng)島葉入路容易到血腫區(qū)，在顯微鏡下容易找到并電凝出血血管，有利于徹底止血。術(shù)畢于血腫腔內(nèi)常規(guī)放置腦室引流管，一方面是為了引流血性腦脊液，以減輕對腦組織的繼發(fā)損傷；另一方面，若術(shù)后殘余血腫量較大或術(shù)后再出血，可經(jīng)引流管注入尿激酶引流血腫，避免了再次開顱清除血腫。小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)時應避免損傷大腦中動脈、引流靜脈及內(nèi)外側(cè)豆紋動脈，以免引起相應部位的腦梗死。手術(shù)操作一定要輕柔，牽拉腦組織要采用間斷牽拉法，即每牽拉15～20分鐘，間歇3～5分鐘，防止腦組織牽拉性損傷。在顯
6、微鏡良好照明下，保護好側(cè)裂血管和血腫內(nèi)囊側(cè)腦組織，弱電流雙極電凝出血血管，并不斷用生理鹽水沖洗降溫，防止重要結(jié)構(gòu)的熱損傷，在清除血腫時吸引器的吸力不宜過大，以免引起血腫壁新的損傷和出血，導致相應的神經(jīng)功能障礙。對高血壓腦出血，大多數(shù)學者推崇在發(fā)病后7小時內(nèi)超早期手術(shù)，主要是因為高血壓腦出血在發(fā)病20～30分鐘形成血腫，1～2小時達高峰，6～7小時逐漸停止，且80%的血腫擴大均在6小時內(nèi)，與腦出血后血壓過高、頻繁嘔吐、呼吸道梗阻、過度脫水等有關(guān)。7小時后血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫、壞死和出血，而且隨著時間的延長而加重。在
7、發(fā)病7小時內(nèi)及時手術(shù)徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復受損神經(jīng)元的功能，有助于減少毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性反應介質(zhì)對周圍腦組織的損傷，終止或減輕繼發(fā)性病理變化，尤其對血腫周圍半暗帶區(qū)神經(jīng)功能有保護和改善作用，是提高搶救成功率，減少并發(fā)癥、后遺癥和改善預后的關(guān)鍵。另外，超早期手術(shù)還可以有效防止再出血，降低死亡率。術(shù)后的強化治療：術(shù)后再出血，肺部感染及惡性高血壓是導致死亡的主要原因。術(shù)后控制好血壓非常重要，一般血壓維持在160/90mmHg，收縮壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的2/3較為理想。若血壓不能過低，腦血流量將隨著腦灌注壓的
8、下降呈線性減少，最終導致腦缺血梗死；血壓過高，特別是舒張壓＞90mmHg，可引起顱內(nèi)再出血。同時應用脫水降顱壓藥物及其他降壓措施。術(shù)后全部進入神經(jīng)監(jiān)護室（NICU）系統(tǒng)監(jiān)測，嚴密觀察瞳孔及顱內(nèi)壓，一旦神志惡化，立即行CT掃描確定是否再出血。早期行氣管切開術(shù)，達到充分供氧，有助于痰的排出，解除氣道的阻力。按細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇有效
