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1、一例鼾癥患者術(shù)后鎮(zhèn)痛案例探討術(shù)前訪視患者：男性，年齡：45歲，體重85kg，校正體重：76kg，身高170cm，BMI指數(shù)：29.41。主訴：反復(fù)打鼾10年，加重3個(gè)月。高血壓病史5年，規(guī)律服用“拜新同”降壓，血壓控制在120-130/65-75mmHg,未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)其他內(nèi)科疾病。術(shù)前心電圖示部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，肺功能示輕度限制性通氣傾向，PSG檢測(cè)示患者為中度OSA，余血液檢查無(wú)異常?；颊呱囿w肥大，Mallampantis分級(jí)III級(jí)。術(shù)前診斷：鼾癥（中度）、高血壓病II級(jí)（高危），擬在麻醉會(huì)診下行”雙側(cè)扁桃體切除+腭咽成型術(shù)”。麻醉選擇保留自主呼吸下經(jīng)鼻腔氣
2、管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)入室常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測(cè)生命征HR80bpm，NBP128/70mmHg，R18bpm，SpO295%（空氣），Narcotrend指數(shù)A0。誘導(dǎo)：右美托咪啶0.5ug/kg（10min泵入）,予麻黃素收縮血管，纖支鏡表麻（C0-1），經(jīng)鼻腔插入7.0#的氣管導(dǎo)管，確認(rèn)進(jìn)入氣管，給予羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。麻醉維持丙泊酚TCI2.0-2.5μg/ml，瑞芬太尼TCI4-8ng/ml。控制Narcotrend指數(shù)在D1-D2之間，維持生命征平穩(wěn)，手術(shù)持續(xù)1.5小時(shí)。術(shù)前、后給予凱紛50mg，托烷司瓊5mg，地塞米松10mg，手術(shù)結(jié)束前30min
3、給予曲馬多1mg/kg。麻醉蘇醒手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止丙泊酚、瑞芬太尼輸注，待患者呼吸功能恢復(fù)至術(shù)前，清除口腔分泌物及血痂，吸空氣觀察1h后，口腔中確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，生命征平穩(wěn)，予拔出氣管導(dǎo)管，于PACU中觀察2h，無(wú)明顯并發(fā)癥后，清醒送回病房。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命征24h。術(shù)后鎮(zhèn)痛PICA泵：容量150ml。背景量:1.0ml/h，PCA:2ml，鎖定時(shí)間:8min。配方：曲馬多10支(1g)+凱紛100mg+托烷司瓊5mg+地塞米松10mg+東莨菪堿0.3mg+NS至150ml。第二天隨訪，VAS<3，無(wú)惡心嘔吐、出汗等副作用，無(wú)術(shù)中知曉。探討鼾癥病人行UPPP需要
4、進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？術(shù)后急性疼痛必須得到良好的防治呼吸功能：手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射弧抑制，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。心血管功能：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，可加重傷口出血可能。增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響。探討鼾癥病人行UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥物選擇？鎮(zhèn)痛方式局部阻滯靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛局部切口阻滯，不會(huì)對(duì)患者呼吸造成影響，但維持時(shí)間欠佳。使用強(qiáng)阿片類藥物對(duì)OSA病人術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的危險(xiǎn)性極大。非甾體類藥物達(dá)到一定劑量后可以滿足鎮(zhèn)痛需要，但有可能引起血小板聚集功能下降，引
5、起出血。曲馬多屬于弱阿片類藥物，對(duì)呼吸及循環(huán)基本無(wú)影響，但大劑量使用有可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥。曲馬多藥理學(xué)特性雙重機(jī)制協(xié)同作用如何權(quán)衡這些藥物的利弊，來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，是此類手術(shù)鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。鎮(zhèn)痛藥物該例病人選用曲馬多負(fù)荷凱紛進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果滿意，術(shù)后未出現(xiàn)呼吸抑制及切口出血等并發(fā)癥。使用該方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛，要注意充分預(yù)防術(shù)后的惡心、嘔吐，避免因惡心、嘔吐引起出血等。對(duì)于術(shù)前有PONV高危病史的，使用該方案要慎重。總結(jié)thenextgenerationbiopharmaleaderSeptember200819任何手術(shù)后的急性疼痛都需要得到良好的控制。對(duì)于OSA的病人行U
6、PPP手術(shù)后更要加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療，有利于病情恢復(fù)，但必須做好術(shù)前的評(píng)估及術(shù)后的監(jiān)測(cè)。ThankYou
