重型、特重型顱腦損傷救治的臨床分析.doc

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1、重型、特重型顱腦損傷救治的臨床分析　　[論文關(guān)鍵詞]顱腦損傷；腦疝；手術(shù)；保守治療　　[論文摘要]目的：探討重型，特重型顱腦損傷救治。方法：回顧性分析我科2000年9月～2007年10月收治的410例重型，特重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果：死亡47例，植物生存65例，重殘74例，輕殘98例，良好126例。結(jié)論：顱腦損傷患者應(yīng)注意合并傷，把握手術(shù)時(shí)機(jī)和指征，注意術(shù)后及保守病人管理。大部分患者可存活并有一定功能?！　　　∥铱?000年9月～2007年10月共救治重型、特重型顱腦損傷患者410例，現(xiàn)將臨床特點(diǎn)和救治體會(huì)介紹如下：　　　　1資料與方法　　1.1一般資料　　依據(jù)

2、顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重型210例，特重型200例，男304例，女106例，年齡5～70歲。其中，車禍245例，打傷90例，高處墜落40例，摔傷24例，不明原因11例。　　1.2臨床表現(xiàn)　　生命體征不平穩(wěn)者58例，雙側(cè)腦疝者64例，單側(cè)腦疝者140例，無腦疝者206例，合并嚴(yán)重腹外傷者7例，合并嚴(yán)重腦外傷者118例，合并四肢嚴(yán)重骨折140例，合并脊髓損傷5例，合并嚴(yán)重五官外傷29例?！　?.3輔助檢查　　所有患者均行頭CT檢查。顱骨骨折287例，顱底骨折189例，硬膜下血腫54例，復(fù)合及多發(fā)血腫67例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫143例，彌漫性腦軸索損傷患者42例。

3、　　1.4治療方法　　309例行氣管切開術(shù)，17例行胸腔閉式引流術(shù)，5例行腹部手術(shù)，五官科行手術(shù)6例，骨科手術(shù)102例，開顱手術(shù)190例?！　　　?結(jié)果　　GOS分級(jí)死亡47人，占11.46%；植物生存65例，占15.85%；重殘74人，占18.05%；輕殘98人，占23.96%；良好126人，占30.73%?！　　　?討論　　3.1早期的診斷與治療　　如患者外傷有目擊證人應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括受傷時(shí)間，受傷部位，昏迷時(shí)是否有中間清醒期。如患者無目擊證人則應(yīng)詳細(xì)身體檢查開始，除注意顱腦損傷外，還應(yīng)注意胸腹、脊柱、骨盆、四肢的嚴(yán)重?fù)p傷，如患者血壓低于正常，應(yīng)立即補(bǔ)液，可應(yīng)用

4、升壓藥物，明顯失血者補(bǔ)血。血壓正常有明顯顱內(nèi)壓升高者予靜點(diǎn)甘露醇。呼吸道梗阻者清理呼吸道，考慮短時(shí)間內(nèi)無法清醒應(yīng)行氣管切開術(shù)，對(duì)躁動(dòng)不安者可給予安定、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物后檢查，應(yīng)注意避免呼吸抑制，并做好搶救準(zhǔn)備。2　　如患者生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡可能一次性完善輔助檢查，顱內(nèi)腦損傷患者病情是動(dòng)態(tài)發(fā)展中，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)頭部CT檢查，特別是顳骨骨折，大面積腦挫裂傷患者?！　?.2手術(shù)適應(yīng)證　　患者出現(xiàn)單側(cè)腦疝，或雙側(cè)腦疝小于2h，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)緊急手術(shù)治療，雙側(cè)腦疝超過2h手術(shù)者，效果差。患者未腦疝，CT示腦腫脹較重，中線有移位，腦室及腦池變窄或消失，隨時(shí)可能發(fā)生腦疝可手術(shù)治療。血腫

5、較大，或腦腫脹明顯，引起中線結(jié)構(gòu)移位超過1㎝，環(huán)池消失應(yīng)手術(shù)治療，如患者傷后極短時(shí)間小于1h，發(fā)生雙側(cè)腦疝，CT示彌漫性腦腫脹，也可行手術(shù)治療，但術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)腦膨出。此類患者預(yù)后差。生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)腦干功能衰退者，如呼吸減慢、停止、血壓下降，不應(yīng)手術(shù)?！　?.3手術(shù)方式的選擇　　多采用單側(cè)去大骨瓣減壓手術(shù)，如患者為雙側(cè)顱內(nèi)血腫，術(shù)前CT顯示顱內(nèi)壓力極高，彌漫性腦腫脹或術(shù)中見顱內(nèi)極高，可采取雙側(cè)開顱（血腫清除）去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓即把開顱之骨瓣去除而形成骨髓敞開硬腦膜，使腦組織膨出。由于去骨瓣后擴(kuò)大了顱腔容積，降低了部分顱內(nèi)壓，還可轉(zhuǎn)移腦移位方向，使膨出腦組織回

6、復(fù)，解除或減輕對(duì)腦干的壓迫，有利于靜脈回流，改善腦血液循環(huán)，因而能起到防止和控制腦水腫發(fā)展和腦疝發(fā)生的作用?！　?.4術(shù)中注意事項(xiàng)　　術(shù)中盡量清除血腫，腦挫裂傷組織大部清除，徹底止血，去骨瓣減壓骨窗大小應(yīng)以10cm×12cm為宜，應(yīng)盡量靠近顱底。如術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，可靜點(diǎn)甘露醇，并可過度通氣。　　3.5術(shù)后管理及保守治療　　部分患者無須手術(shù)，可保守治療，手術(shù)患者術(shù)后管理非常重要。注意呼吸道通暢，長期昏迷可行氣管切開術(shù)，霧化吸入。患者顱壓增高可用甘露醇、速尿、甘油果糖交替應(yīng)用降顱壓，應(yīng)盡可能根據(jù)腰穿測顱壓結(jié)果而不是人為估計(jì)選擇脫水藥種類及決定使用次數(shù)。每2～3日監(jiān)測電解質(zhì)及

7、腎功能。應(yīng)用預(yù)防消化道出血藥物，出現(xiàn)胃出血，應(yīng)冰鹽水洗胃，注入腎上腺素，禁食，胃腸減壓。術(shù)后1～2d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可下胃管鼻飼，如胃腸營養(yǎng)不足，可予靜點(diǎn)白蛋白，脂肪乳，氨基酸或采取靜脈高營養(yǎng)。重型，特重型顱腦損傷患者發(fā)熱較為常見，可從以下幾方面考慮。術(shù)后及創(chuàng)傷吸收熱，丘腦損傷，顱內(nèi)感染，呼吸道，泌尿系感染，蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激?？上鄳?yīng)選擇理化檢查以明確診斷，患者如血糖應(yīng)激升高可靜點(diǎn)糖水中加入胰島素?！　?.6患者康復(fù)　　可應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，行高壓氧，針灸，功能鍛煉。有些患者傷后2~3個(gè)月出現(xiàn)腦積水，可行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后部分患者可蘇醒。