高血壓藥物治療的原則.doc

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1、高血壓藥物治療的原則【關(guān)鍵詞】高血壓；藥物；治療原則　　　　近年來，原發(fā)性高血壓成為危害人民健康的常見病，嚴重威脅國民的身體健康。高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，符合其中一項者可確診為高血壓[1]。2002年我國抽樣調(diào)查的資料顯示，35～74歲原發(fā)性高血壓患者，知曉率為44．7％，治療率為28．2％，控制率為(<140／90rnmHg)8．1％[2]。目前，降血壓藥按其作用可分為十幾類，降壓的機制各不相同。如果不掌握用藥原則和合理應用會造成藥物的浪費和引起不良反應，應引起重視。　　1高血壓藥物治療的原則

2、　　1．1開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140～150mmHg或舒張壓持續(xù)在90～99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應開始降壓藥物的治療。　　1．2從小劑量開始使用任何一種降壓藥，都應先從小劑量開始，以減少不良反應。降壓藥的不良反應為劑量依賴性的，目前臨床上使用的多數(shù)降壓藥從小劑量逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。因此，應為患者確定一

3、個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。　　1．3應達到目標血壓降壓的最終目標是減少心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。為了達到此目標，必須長期有效控制血壓。根據(jù)流行病學的調(diào)查資料和臨床治療試驗提供的證據(jù)，WHO/ISH和中國高血壓治療指南(1999)確定高血壓患者的血壓控制目標值應該至少<140／90mmHg；糖尿病合并高血壓患者應該實施更積極的降壓治療策略，血壓控制目標水平應<130/85mmHg。　　1．4使用長效降壓藥短效鈣拮抗藥，如硝苯地平等可引發(fā)心肌缺血，大劑量應用時可增加已有心肌梗死患者的病死率

4、，特別是急性心肌梗死患者，最好不用或極小心使用，應使用長效降壓藥(降壓谷峰比值>50％，即給藥后24h保持50％以上的最大降壓效應)，其優(yōu)點：每天服用1次，能持續(xù)24h降壓效果，血壓波動小，交感神經(jīng)不被激動，能避免防止清晨血壓急劇升高，從而起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管病發(fā)生的危險，提高患者治療的依從性。　　1．5全面降低心血管危險治療高血壓的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，雖然降壓是第一位的，但還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。因此，在藥物治療高血壓的同時要改

5、變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。對于存在的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應進行評估和危險分層，并干預所有可逆性的心血管危險因素(如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病)，適當處理并存的臨床情況。　　2聯(lián)合用藥與個體化治療　　2．1聯(lián)合用藥2聯(lián)合用藥的目的是為了增加降壓療效，減少不良反應。每一類降壓藥在常用劑量下，降壓達標率不高。例如：卡托普利僅為22％，非洛地平為28％，增加單藥劑量，降壓療效并不能成比例的增加，而藥物的劑量依賴性不良反應卻隨劑量增加而成比例地增加[3]。如果選擇另一類不同作用機制的降壓藥聯(lián)

6、合應用，一方面可以增強降壓療效，另一方面有時可能抵消一部分藥物的不良反應。例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)單獨使用時降壓幅度不太大，同時有使血鉀升高的不良反應。如加用小劑量噻嗪類的利尿劑，可大大增強其降壓療效，同時噻嗪類的排鉀作用正好抵消了ACEI的保鉀作用。所以目前對單藥不能控制血壓達標的患者，主張小劑量降壓藥物聯(lián)合應用，且降壓效果比大劑量單藥更好，血壓控制率可由50％提高到70％左右，而不良反應卻明顯減少。目前認為有效的有：①ACEI+利尿劑；②血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)+利尿劑；③β受體阻滯劑+利尿劑；④鈣拮抗劑(CCB)

7、+ACEI；⑤CCB+β受體阻滯劑；⑥利尿劑+β受體阻滯劑；⑦α-阻滯劑+β阻滯劑等。對于一些長期頑固性高血壓，甚至需要3～4種降壓藥聯(lián)合應用才能達到降壓目標。其他如復方降壓片、降壓0號等，多采用了60年代階梯治療藥物，如利血平、雙氯噻嗪降壓有一定效果，且價格低廉，易于患者接受。但有些藥物的聯(lián)合不但不增效，反而減效或增加不良反應，如：①CCB+利尿劑，因為CCB一般在高鈉環(huán)境中能發(fā)揮最大降壓作用，而利尿劑使用后可使體內(nèi)鈉離子減少，而降低降壓療效。②ACEI和保鉀利尿劑不宜聯(lián)合，因兩者均可使血鉀升高。　　2．2強調(diào)個體化治療隨著對高血壓發(fā)生發(fā)

8、展及病理生理機制的深入了解，針對降壓藥的藥效學和藥理學及臨床具體病例分析等情況，應該確立一個有針對性，即“個體化”藥物治療觀念。從理論上講，心率快，提示交感神經(jīng)興奮