醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)書

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1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（章）法定代表人：（簽名）（主要負(fù)責(zé)人）年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生委員會(huì)制填表說(shuō)明1.本表作為年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)基礎(chǔ)資料表，請(qǐng)如實(shí)填寫，切勿缺項(xiàng)；2.如存在表2《部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)自查結(jié)果匯總》中羅列的問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)诒砩现苯犹顚懟蚋接嘘P(guān)資料說(shuō)明；3.遞交校驗(yàn)書時(shí)請(qǐng)附醫(yī)療機(jī)構(gòu)（和分支機(jī)構(gòu)）空白病歷、處方、收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件一套。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱第二名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□執(zhí)業(yè)許可證有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址行政區(qū)劃互聯(lián)網(wǎng)

2、址：電話□□□□□□□□傳真□□□□□□□□郵編□□□□□□分支機(jī)構(gòu)名稱是否已登記：有無(wú)獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請(qǐng)另行填寫本表）院外執(zhí)業(yè)點(diǎn)是否已登記：有無(wú)獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：（如有，請(qǐng)另行填寫本表）設(shè)置單位名稱主管單位名稱等級(jí)□三級(jí)□二級(jí)□一級(jí)□甲等□乙等□丙等□未評(píng)定所有制形式□全民□集體□私人□中外合資□其他性質(zhì)□政府辦非營(yíng)利性□非政府辦非營(yíng)利性□營(yíng)利性隸屬關(guān)系□中央屬□省、自治區(qū)、直轄市屬□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬□省轄市區(qū)、地轄市屬□縣（旗）屬□街道辦事處屬□鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬□村屬□其他服務(wù)對(duì)象□社會(huì)□內(nèi)部類別□綜合醫(yī)院□中醫(yī)

3、醫(yī)院□中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院□民族醫(yī)醫(yī)院□?？漆t(yī)院□康復(fù)醫(yī)院□婦幼保健院□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）□中心衛(wèi)生院□鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院□街道衛(wèi)生院□療養(yǎng)院□綜合門診部□?？崎T診部□中醫(yī)門診部□中西醫(yī)結(jié)合門診部□民族醫(yī)門診部□診所□中醫(yī)診所□民族醫(yī)診所□衛(wèi)生所□醫(yī)務(wù)室□衛(wèi)生保健所□衛(wèi)生站□村衛(wèi)生室（所）□急救中心□急救站□臨床檢驗(yàn)中心□?？萍膊》乐卧骸鯇？萍膊》乐嗡鯇？萍膊》乐握尽踝o(hù)理院□護(hù)理站□其他診療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面

4、積中業(yè)務(wù)用房面積投資總額萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元注冊(cè)資金萬(wàn)元核定床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)觀察床位數(shù)牙椅數(shù)服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他特需服務(wù)□特需門診核定床位內(nèi)特需床位數(shù)□□核定床位外特需床位數(shù)□□校驗(yàn)記錄200□——200□年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：□□□□年□□月□□日校驗(yàn)結(jié)果：□合格□暫緩暫緩原因：□不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》□評(píng)審不合格□未參加評(píng)審□其他部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)自查結(jié)果匯總表2（～年度）1、校驗(yàn)期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分情況（□有□無(wú)）2、對(duì)照?qǐng)?zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)情況（□有□無(wú)）3、聘用非衛(wèi)生

5、技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)（□有□無(wú)）4、科室承包和與外單位合作成立非獨(dú)立法人項(xiàng)目（□有□無(wú)）5、無(wú)證裝備大型醫(yī)用設(shè)備（□有□無(wú)）6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)供電情況（□二路電源，□一路電源，□有/□無(wú)自備電源供電，其他）7、接受消防部門檢查情況（□有□無(wú)）8、違規(guī)刊登醫(yī)療廣告（□有□無(wú)）9、市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生行政部門行政處罰情況（□有□無(wú)）法人代表簽字：注：如存在以上情況，請(qǐng)具體說(shuō)明年月日附表3-1診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01.預(yù)防保健科□02.全科醫(yī)療科□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□03.02消化

6、內(nèi)科專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□03.12重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科）□04.外科□04.01普通外科專業(yè)□04.01.01肝臟移植項(xiàng)目□04.01.02胰腺移植項(xiàng)目□04.01.03小腸移植項(xiàng)目□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□04.04.01腎臟移植項(xiàng)目□04.05胸外科專業(yè)□04.05.01肺臟移植項(xiàng)目□04.06心臟大血管外科專業(yè)□04.

7、06.01心臟移植項(xiàng)目□04.07燒傷科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□04.10重癥監(jiān)護(hù)（外科）□05.婦產(chǎn)科□05.01婦科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□06.婦女保健科□06.01青春期保健專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□07.兒科□07.01新生兒專業(yè)□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□

8、07.07小兒血液病專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□08.小兒外科□08.01小兒普通外科專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□08.04小兒胸心外科