非st抬高急性冠脈綜合征患者治療ppt課件

《非st抬高急性冠脈綜合征患者治療ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、2014年（9月23日）美國非ST抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）臨床實(shí)踐指南，是2007年不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治療指南和2012更新版的完全再版。新的標(biāo)題強(qiáng)調(diào)UA和NSTEMI的連續(xù)性。由于就診時(shí)二者不能鑒別，故該指南統(tǒng)一診治。在選擇最初治療方案時(shí)，以“缺血指導(dǎo)策略”的術(shù)語代替了舊版“早期保守治療”的描述，更明確地傳遞該方法策略的病理生理學(xué)合理性。1、引言2014年指南寫作委員會(huì)的任務(wù)是制定現(xiàn)代臨床實(shí)踐指南，最優(yōu)治療NSTE-ACS患者。結(jié)合臨床試驗(yàn)發(fā)表的已有和新證據(jù)，以及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和綜述資料；制定這些推薦以

2、指導(dǎo)臨床醫(yī)生改善NSTE-ACS患者的預(yù)后。該指南的目的是提供臨床醫(yī)生簡潔、循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代推薦以及支持性證據(jù)，促進(jìn)其臨床的運(yùn)用。2、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的概述2.1術(shù)語的定義ACS已經(jīng)演變?yōu)橐粋€(gè)有用的可操作性的術(shù)語，是指由于冠脈血流突然減少導(dǎo)致急性心肌缺血和/或梗死的一系列狀況。一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是心電圖上ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，這是實(shí)施即刻冠狀動(dòng)脈造影的一個(gè)指征，確定是否有實(shí)施再灌注治療開通可能完全閉塞的冠狀動(dòng)脈的一個(gè)指證。對(duì)于STEMI有專門的臨床指南。缺乏持續(xù)的ST段抬高，提示NSTE-ACS（排除正后壁心肌梗死患者）。根據(jù)心臟壞死生物標(biāo)志物（即肌

3、鈣蛋白），可以進(jìn)一步對(duì)NSTE-ACS分類。如果心臟標(biāo)志物升高并且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，則考慮該患者有NSTEMI，否則該患者為為不穩(wěn)定性心絞痛?？梢猿霈F(xiàn)ST段壓低、ST段一過性抬高和（或）永久性T波倒置，但是這些對(duì)于診斷NSTEMI并非必須。僅有心電圖異常和肌鈣蛋白升高，不足以做出ACS的診斷，必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。因此不穩(wěn)定性心絞痛與NSTEMI密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，但是嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并且可以定量檢測到心肌損傷的生物標(biāo)志物?！癆CS可能”這個(gè)術(shù)語往往用于初始評(píng)估時(shí)，此時(shí)心電圖表現(xiàn)不典型并且還沒獲得

4、肌鈣蛋白數(shù)據(jù)。不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為沒有心肌缺血性損傷的客觀數(shù)據(jù)（心電圖和肌鈣蛋白正常），此時(shí)的初始診斷只是依賴于患者的臨床病史和臨床醫(yī)師的解讀與判斷。然而，由于肌鈣蛋白檢測的敏感性提高，生物標(biāo)志物陰性的ACS（即不穩(wěn)定性心絞痛）越來越少見。有關(guān)ACS的發(fā)病機(jī)制，參閱“第三次心肌梗死統(tǒng)一定義（2012）”。2.2.1流行病學(xué)在美國，ACS就診患者的中位數(shù)年齡為68歲，男女比例大約為3:2，有些患者有穩(wěn)定性心絞痛病史，而在另一些患者，ACS是冠狀動(dòng)脈疾病的初始表現(xiàn)。與STEMI患者比較，典型的NSTE-ACS患者有多種合并疾病，可以是心臟性的，也可以是非心

5、臟性的。2.2.2發(fā)病機(jī)理ACS的特征是心肌供氧與需氧突然失平衡，通常是由于冠狀動(dòng)脈阻塞的結(jié)果。這種失衡也可以由其他情況導(dǎo)致，包括在穩(wěn)定的血流限制性疾病出現(xiàn)心肌過度需氧、其他原因?qū)е碌募毙怨跔顒?dòng)脈供血不足（即血管痙攣性心絞痛、冠狀動(dòng)脈栓塞和冠狀動(dòng)脈炎）、非冠狀動(dòng)脈原因?qū)е碌男募」┭?需氧不匹配（即低血壓、嚴(yán)重貧血、高血壓病、心動(dòng)過速、肥厚型心肌病和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄）、非缺血性心肌損傷（即心肌炎、心臟挫傷和心臟毒性藥物）和并非相互排斥的多因素原因（應(yīng)激性心肌病、肺栓塞、嚴(yán)重心力衰竭和膿毒血癥）。3最初評(píng)價(jià)和治療推薦3.1臨床評(píng)估和首次評(píng)估I類推薦：1、對(duì)

6、于疑似ACS的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)ACS的可能性和不良預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定是否需要住院和幫助選擇治療策略（證據(jù)級(jí)別B）。初始評(píng)估的目的主要是回答兩個(gè)問題：1、ACS的癥狀與體征的可能性有多大？2、發(fā)生臨床事件的可能性有多大？常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、PURSUIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、NCDR-ACTION注冊(cè)登記3.11急診或門診就診推薦I類推薦：1、對(duì)于疑似ACS且有高危特征（如持續(xù)性胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、暈厥/先兆暈厥或心悸）的患者，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)送急診科，可能時(shí)，由醫(yī)療急救服務(wù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)。（證據(jù)級(jí)別C）IIb類推薦：1、對(duì)于癥狀不嚴(yán)重的患

7、者，可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科、胸痛病房或有能力進(jìn)行充分評(píng)估的病房。（C）3.2NSTE-ACS的診斷NSTE-ACS的鑒別診斷：非缺血性心血管原因?qū)е碌男赝矗褐鲃?dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤延展、心包炎、肺栓塞胸、背或上腹不適的非心血管原因：肺部原因：肺炎、胸膜炎、氣胸胃腸道原因：胃食管反流、食道痙攣、消化性潰瘍、胰腺炎、膽道疾病骨骼肌肉原因：肋軟骨炎、神經(jīng)根型頸椎病精神障礙其他：鐮狀細(xì)胞危象和帶狀皰疹背痛、雙上肢收縮壓差≥15mmHg或主動(dòng)脈反流性雜音提示主動(dòng)脈夾層心包摩擦音提示急性心包炎奇脈可以反映心臟壓塞急性呼吸困難、胸膜性胸痛和雙肺呼吸音不等時(shí)，應(yīng)考慮氣胸胸膜

8、摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎骨骼肌肉疾病或炎癥的觸痛腹部搏動(dòng)性包塊提示腹主動(dòng)脈瘤3.2.1病史N