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1、巧用四兩撥千斤北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科王海云2011-07-06個(gè)體化降壓方案制定一例病歷摘要趙×，女性，17歲，主因“頭痛、發(fā)現(xiàn)血壓升高、尿中蛋白5月”就診我院SBPmax180mmHg，曾有一過(guò)性意識(shí)喪失發(fā)作；查體:BP:160/100mmHg（右上肢）130/90mmHg（左上肢）Scr60umol/L,次尿蛋白1g/L.病歷摘要腎臟B超：左腎11.8×5.5×5.3cm，右腎9.8×4.3×3.2cm。腎血流圖：左腎78ml/min，右腎25ml/min以上臨床情況可對(duì)患者診斷有哪些提示？高血壓原因待查腎血管性、腎性、cushin
2、gSyn.、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎素瘤、假性醛固酮增多癥……腎血管性高血壓——右腎動(dòng)脈狹窄原因：纖維肌性營(yíng)養(yǎng)不良？大動(dòng)脈炎?自身免疫性？結(jié)核繼發(fā)？動(dòng)脈粥樣硬化？受累范圍？初步處理?積極控制血壓，注意避免使用對(duì)病因檢查有影響的降壓藥腎動(dòng)脈狹窄是否存在？是否血管重建？腎動(dòng)脈狹窄原因的檢查與治療？腹部血管CTA腹部血管CTA：右腎雙動(dòng)脈供血，右腎動(dòng)脈全程纖細(xì)，起始段狹窄；腎動(dòng)脈分叉處主動(dòng)脈不光滑。右腎動(dòng)脈狹窄腎血管性高血壓病歷摘要頭頸部血管CTA：雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄。頸部血管超聲：雙頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。ESR：86mm/H。大
3、動(dòng)脈炎診斷診斷：大動(dòng)脈炎雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄右腎動(dòng)脈狹窄腎血管性高血壓肺結(jié)核可能性大ANCA(-)胸部CT：雙上肺片狀滲出影，肺結(jié)核可能性大。初始治療硝苯地平緩釋片控制血壓適應(yīng)癥：無(wú)癥狀性具有血流動(dòng)力學(xué)意義的單側(cè)仍有功能腎的RAS；禁忌癥：大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；評(píng)價(jià)血管重建指征ACC/AHA2005PracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease抗結(jié)核：異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療原發(fā)病二者缺一不可藥物治療與血壓控制INH+RFP+EMB硝苯地平緩
4、釋片90mg/d哌唑嗪3mgq8h氨氯地平5mgq12h240mgq12h緩釋異博定降壓治療失敗的原因何在？back影響口服藥作用的環(huán)節(jié)CYPP蛋白CYP藥物相互作用依從性劑型、給藥方式服藥劑型藥物理化特性吸收清除途徑肝腎功能首過(guò)代謝清除CYPCYP細(xì)胞色素P450(CYP)酶系介導(dǎo)的藥物相互作用細(xì)胞色素P450酶系（CYP）：體內(nèi)廣泛分布，肝臟及腸上皮細(xì)胞最多；60%普通處方藥需要通過(guò)CYP進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，是體內(nèi)最重要的參與藥物代謝的生物酶。CYP可被誘導(dǎo)或抑制，并加速或減緩底物和其他物質(zhì)代謝，影響藥物的生物利用度。誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)劑底物
5、腎內(nèi)科常見CYP相關(guān)藥物底物酶誘導(dǎo)劑酶抑制劑鈣離子拮抗劑（硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓等）利福平、利福噴汀鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）鈣調(diào)蛋白抑制劑（CsA，F(xiàn)K506）抗驚厥藥（卡馬西平、苯巴比妥等）抗真菌藥（伊曲康唑，酮康唑）他汀類降脂藥（阿托伐他汀，洛伐他汀等）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（克拉霉素，紅霉素）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（克拉霉素，紅霉素）Beta受體阻滯劑（普奈洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）ACEI/ARB（卡托普利、氯沙坦、厄貝沙坦）DrugMetabolismandVariabilityamongPatie
6、ntsinDrugResponse.NEnglJMed2005;352高血壓控制失敗的原因藥物相互作用血壓控制不良利福平硝苯地平維拉帕米table如何制定符合該患者病情的個(gè)體化降壓方案？12有效控制血壓對(duì)患者靶器官保護(hù)及長(zhǎng)期預(yù)后有益3與患者其他臨床情況的治療沒(méi)有沖突4使用方便，性價(jià)比合理個(gè)體化降壓方案的制定相關(guān)指南ACC/AHA2005PracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease：?jiǎn)蝹?cè)腎動(dòng)脈狹窄：ACEI,ARB,CCB該患者特殊臨
7、床情況盡量避免使用通過(guò)CYP代謝藥物：不經(jīng)CYP代謝：替米沙坦※、纈沙坦、奧美沙坦酯、a受體阻滯劑經(jīng)過(guò)CYP代謝：卡托普利、全部CCB、厄貝沙坦、氯沙坦多數(shù)Β受體阻滯劑降壓方案停用CCB，改為替米沙坦80mgqd+哌唑嗪3mgq8h※：McllellanKJ,Drugs,1998,56(6)藥物治療與血壓控制INH+RFP+EMB硝苯地平緩釋片90mg/d哌唑嗪3mgq8h氨氯地平5mgq12h240mgq12h緩釋異博定替米沙坦80mg/d9個(gè)月后……2010-12復(fù)診降壓治療：替米沙坦80mg隔日用。BP120/70mmHg。C
8、r69umol/L，eGFR113ml/min（治療前131ml/min）。B超右腎無(wú)進(jìn)一步縮小。尿常規(guī)（-）。抗結(jié)核治療9個(gè)月，胸部CT提示病變基本吸收，ESR5mm/h。CYPCYPDrug1Drug2有聯(lián)合用藥就要當(dāng)心相互作用聯(lián)
