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1、急性腎損傷與損傷修復主要內(nèi)容急性腎損傷概述急性腎損傷病理生理改變急性腎損傷的再生修復展望急性腎損傷是臨床上常見急危重癥急性腎損傷是嚴重創(chuàng)傷、地震擠壓綜合征以及臨床上各種疾病所導致的急危重癥。在過去數(shù)十年里，盡管血液凈化技術(shù)和危重醫(yī)學有了很大發(fā)展，但敗血癥、休克和嚴重創(chuàng)傷所導致的急性腎損傷的死亡率仍高達50%以上。減少急性腎損傷的死亡率是人們關(guān)注的重大科學問題，也是醫(yī)學科學追求的目標。AKI定義概念標準化定義診斷標準分類/分期急性腎損傷定義、分期在急性腎損傷網(wǎng)絡（acutekidneyinjuryneww
2、ork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。AKI能更確切地反應疾病的病理生理過程。急性腎損害（acutekidneyinjury）定義：病程在3個月以內(nèi)，血、尿、組織學及影像學檢查所見的腎臟機構(gòu)及功能的異常。診斷標準：48h內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或較原水平增高50％或（和）尿量低于<0.5ml/kg/h，持續(xù)6h以上。AKI的分期2002年，ADQI第二次
3、會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標準，將AKI/ARF分為三個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個預后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標準是目前診斷AKI/ARF最常用的標準之一。具體分級診斷標準見表AKI分期（RIFLE系統(tǒng)）AcuteDialysisQualityInitiativeGroup急性腎損傷分級標準2004年，來自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會（
4、ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)絡（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE基礎(chǔ)上對AKI的診斷及分級標準進行了修訂。修正后的診斷標準AKI定義（診斷標準）是指由導致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時。并將AKI分為1、2、3期，分別對應于RIFLE
5、標準的Risk、Injury和Failure，具體分級診斷標準見表2。修正后的分級診斷標準區(qū)別AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關(guān)，屬預后判斷；去掉了GFR的標準，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。主要內(nèi)容急性腎損傷概述急性腎損傷病理生理改變急性腎損傷的再生修復展望AKI的病因腎前性腎性腎后性◆有效循環(huán)血量的急劇下降●出血
6、●體液丟失◆血容量的相對不足（動脈容量不足）●充血性心力衰竭●肝硬化失代償期◆腎動脈閉塞或狹窄◆血液動力異?！馧SAID●在腎動脈狹窄或充血性心力衰竭時使用●ACEI或ARB腎毒性◆血管性●動脈炎●惡性高血壓◆急性腎小球腎炎●感染后急性腎炎●抗GBM抗體導致的腎小球腎炎急性腎小管壞死◆急性間質(zhì)性腎炎●藥物相關(guān)性◆集合管系統(tǒng)或尿路梗阻●膀胱出口處梗阻●雙側(cè)輸尿管梗阻外源性■抗生素（慶大霉素）■造影劑■順鉑內(nèi)源性■腎小管內(nèi)色素（Hb、Mb）■腎小管內(nèi)蛋白（骨髓瘤）■腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）缺血性缺血性A
7、KI的病理生理學微血管腎小管●血管收縮增加：◆內(nèi)皮素、腺苷、AngⅡ、TXA2、白三烯、交感神經(jīng)活性●血管舒張減少：◆NO、PEG、乙酰膽堿、緩激肽●內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞結(jié)構(gòu)的損傷◆白細胞-內(nèi)皮細胞粘附性增強◆血管梗阻、白細胞活化和炎癥●細胞骨架結(jié)構(gòu)破壞●細胞極性喪失●凋亡與壞死●活細胞和死細胞的脫落●腎小管阻塞●反漏腎小球缺氧髓質(zhì)炎癥和血管活性物質(zhì)Sepsis相關(guān)的AKI發(fā)病機制膿毒血癥內(nèi)皮素動脈血管舒張血管反應性的下降動脈充盈不足血容量下降A(chǔ)KI心輸出量增加腎動脈收縮血管通透性增加TNF-a激活
8、神經(jīng)體液反應藥物引起的AKI發(fā)病機制氨基甙類抗生素高滲性溶液靜脈注射Ig鈣調(diào)蛋白抑制劑阿昔洛韋/印地那韋鹽酸肼苯噠嗪青霉胺/ACEI類藥物青霉素等抗生素腎小管壞死滲透性腎病急性變態(tài)反應性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎小球腎炎腎血管炎晶體性腎病梗阻性腎病腎小球損傷腎間質(zhì)損傷腎小管上皮細胞損傷ACEI類藥物NSAIDS類藥物藥物間接引起AKI降低腎臟血流量氨基甙類抗生素高滲性溶液靜脈注射Ig青霉素等抗生素氨基甙類抗生素高滲性溶液靜脈注射Ig鈣調(diào)蛋白
