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1、風(fēng)濕性疾病總論風(fēng)濕性疾病(rheumaticdisease)歸稱結(jié)締組織疾病(connectivetissuedisease)泛指結(jié)締組織本身或以結(jié)締組織為主要病變的一類疾病。風(fēng)濕性疾病的歷史回顧公元前3世紀(jì)至公元18世紀(jì):rheama源于古希臘語意為流動(dòng),體液論認(rèn)為人體中有4種基本體液:血液、粘液、黃膽汁流動(dòng)都會導(dǎo)致疾病、疼痛稱之為風(fēng)濕病。公元18世紀(jì)-現(xiàn)在:隨著病理學(xué)的進(jìn)展,人們逐漸認(rèn)識到風(fēng)濕病為一全身性疾病,可導(dǎo)致身體各個(gè)部位,稱為風(fēng)濕性疾病。風(fēng)濕性疾病的展望風(fēng)濕病學(xué)是一門新興而又發(fā)展非常迅速的
2、科學(xué),在過去20年間得到迅速的發(fā)展,風(fēng)濕病學(xué)今后的發(fā)展趨勢主要在以下幾個(gè)方面:感染和各種風(fēng)濕病的關(guān)系類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡的病因免疫學(xué)和遺傳學(xué)的應(yīng)用各種風(fēng)濕病亞型的認(rèn)識新診斷方法的建立軟骨標(biāo)記物新的治療方法類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis.RA)是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病,病因未明。發(fā)病率:1%疾病特點(diǎn):侵犯多個(gè)關(guān)節(jié),常以手足小關(guān)節(jié)起病,呈對稱性。病理特點(diǎn):關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥,細(xì)胞浸潤,滑膜翳形成,軟骨及骨組織的侵蝕
3、,導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。病因一、遺傳因素:RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象,單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(30-50%,5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高,中國人為42-43%(對照14-18%),嚴(yán)重的RA病人,特別是具有全身損害如血管炎者,與DR4的相關(guān)更顯著。二、感染因素病毒:EB病毒:80%的RA病人血清中可檢出高滴度的抗EB病毒抗體,可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生包括類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。其它病毒:由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人的R
4、A病理變化很相似。病因細(xì)菌:結(jié)核桿菌:結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個(gè)連接蛋白具有相似的序列,有交叉免疫原性。奇異變形桿菌:RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體,細(xì)菌在尿路中的持續(xù)存在為機(jī)體提供了持久的免疫原,最后導(dǎo)致RA的發(fā)生。三、其它性激素:絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素缺乏受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的而非病因。發(fā)病機(jī)理激發(fā)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)溶酶體酶蛋白水解酶金屬蛋白酶超氧陰離子吞噬細(xì)胞增殖補(bǔ)體活化系統(tǒng)激活T細(xì)胞巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞釋放淋巴
5、因子,炎性物質(zhì)(IL-1,PGS,破骨細(xì)胞活化因子)免疫復(fù)合物形成B細(xì)胞激活致病抗原組織損傷病理主要病理改變:滑膜關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕性血管炎滑膜關(guān)節(jié)炎:滑膜充血水腫,間質(zhì)中有單核、多形及淋巴細(xì)胞浸潤,小血管與周圍炎細(xì)胞及血管翳覆蓋軟骨表面、影響營養(yǎng)及酶對關(guān)節(jié)破壞使功能喪失病理類風(fēng)濕結(jié)節(jié):中心為纖維壞死組織,周圍是成纖維細(xì)胞。外周單核淋巴及漿細(xì)胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上,并可見于內(nèi)臟。類風(fēng)濕性血管炎:表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動(dòng)脈缺血或血栓病變、雷諾氏現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)青壯年多見,20-45歲占80
6、%,男:女=1:2.4前驅(qū)癥狀:乏力、納差、體重減輕、低熱及手足麻木單或多關(guān)節(jié)痛:常見指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對稱性疼痛其次:肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)痛以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動(dòng)時(shí)為重,發(fā)作期關(guān)節(jié)腫脹、皮膚微紅、關(guān)節(jié)積液臨床表現(xiàn)晨僵:休息時(shí)水腫液蓄積在炎性組織中,是反映全身炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)。遷延不愈或反復(fù)發(fā)作者,侵犯至關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織致關(guān)節(jié)脫位畸形,典型的指間關(guān)節(jié)屈曲呈“鈕扣花”樣。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類風(fēng)濕結(jié)節(jié):發(fā)生率15-25%,RF常陽性,好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶髂、偶見于脊柱、頭皮、
7、足跟等部位。單個(gè)或多個(gè),數(shù)毫米至數(shù)厘米大小,質(zhì)地如橡皮樣,無壓痛。(二)肺部表現(xiàn)RA的胸膜肺表現(xiàn)上呼吸道功能障礙:繼發(fā)于環(huán)杓軟骨關(guān)節(jié)炎胸膜病變:干性或滲出性胸膜炎,無菌性或細(xì)菌性膿胸,漸進(jìn)性壞死性類風(fēng)濕結(jié)節(jié),支氣管胸膜痿、膿氣胸。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、塵肺結(jié)節(jié)呼吸道感染:特別是結(jié)核和非典型分枝桿肺血管病和肺動(dòng)脈高壓閉塞性細(xì)支氣管炎:合并或不合并機(jī)化性肺炎肺尖纖維性大泡病胸廓活動(dòng)受限肺間質(zhì)纖維化(三)心臟表現(xiàn)心包炎:心包積液、滲出性、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心內(nèi)膜炎:心臟瓣膜炎、主要是關(guān)閉不全狹窄
8、少見、侵犯部位依次為主動(dòng)脈瓣二尖瓣。心肌炎:心律失常關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(四)眼部表現(xiàn):干燥性角膜炎、鞏膜炎、眼底血管炎(五)神經(jīng)系統(tǒng):多發(fā)性周圍神經(jīng)病嵌壓式周圍神經(jīng)病植物神經(jīng)病實(shí)驗(yàn)室檢查貧血:程度不等ESR:活動(dòng)時(shí)增快,可作為療效判斷指標(biāo)CRP:與病情活動(dòng)密切相關(guān)RF:陽性率70-80%,滴度>1:32有意義,在一些感染及其它風(fēng)濕性疾病中亦可陽性多克隆高球蛋白血癥:10-20%ANA陽性(均質(zhì)型),活動(dòng)期CH50及C3下降?;簷z查:與化膿性