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《孟慶義急診臨床思維》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、疑難危重病診療思維中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院北京301醫(yī)院急診科孟慶義WHO報(bào)告目前醫(yī)學(xué)平均誤診率約為30%；80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictablementaltraps)和認(rèn)識(shí)（cognitive)錯(cuò)誤;20%由于技術(shù)錯(cuò)誤（混亂的檢查結(jié)果和書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤等）Peopletalkabouttechnicalerrorsinmedicine,butnoonetalksaboutthinkingerrors.一、概率論診斷思維三要素：時(shí)間：季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點(diǎn)：門(mén)診與病房、急診與門(mén)診、大醫(yī)院與小醫(yī)院人物：年齡、性別、轉(zhuǎn)診“面”與“線(xiàn)”性
2、思維方式的運(yùn)用。醫(yī)學(xué)名家與一般醫(yī)師的區(qū)別Bayes定理:診斷效率與先驗(yàn)概率成正比二.標(biāo)與本古代治療箭傷的笑話(huà)內(nèi)科與外科抗心律失常藥物：AF治療；胸痛的處理AMI嗎啡的止痛：“病理生理為導(dǎo)向”注意思維的邏輯性1.急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過(guò)去）為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護(hù)與處理？（未來(lái)）有什么后果？紀(jì)事者必提其要，纂言者必鉤其玄。--唐韓愈〈進(jìn)學(xué)解〉病理生理為導(dǎo)向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預(yù)后不良；藥物作用；冠脈再通的標(biāo)志；應(yīng)激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；針對(duì)性治療胃復(fù)安，654-2，制酸劑，
3、胃管，喂養(yǎng)；可能后果分析：誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液的丟失，消化功能受損；賁門(mén)撕裂；屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對(duì)聲帶及咽部的影響；逆蠕動(dòng)，胃黏膜充血，胃腸休息2.飲酒后猝死：酒精在體內(nèi)的代謝過(guò)程主要由肝中的乙醇脫氫酶（alcoholdehydrogenase,ADH）乙醛脫氫酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）所制約。乙醇先在肝內(nèi)由乙醇脫氫酶氧化為乙醛，乙醛經(jīng)乙醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。在第一步反應(yīng)生成的乙醛可刺激腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的分泌，引起
4、面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥狀。頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中含有N—甲基硫代四唑基團(tuán)(MTT),MTT可抑制乙醛脫氫酶活性,從而使乙醛無(wú)法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象—雙硫侖反應(yīng),又稱(chēng)雙硫醒反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低以及嗜睡幻覺(jué)等,嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、驚厥及死亡。飲酒后猝死：誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應(yīng)、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲病理生理為導(dǎo)向:低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念A(yù)MI早期治療與監(jiān)護(hù)；體位早期危險(xiǎn)性:溶栓后早期危險(xiǎn)
5、性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時(shí)辰節(jié)律:癥狀的主觀(guān)性，體征的半主觀(guān)半客觀(guān)性，輔助檢查的客觀(guān)性。病史的意義：年齡、性別、職業(yè)、現(xiàn)病史、既往史。急性心肌梗死：典型癥狀，不典型癥狀一元論和二元論學(xué)說(shuō)。三、主觀(guān)與客觀(guān)胸悶患者膽總管下段結(jié)石不明原因發(fā)熱，伴血小板一過(guò)性升高白血病四、共性與個(gè)性一葉落知天下秋特征診斷法：在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來(lái)考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）。可成為明確診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎(chǔ)上，對(duì)常見(jiàn)病因建立最合理的診治思維模式，它是知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的濃縮形式，是長(zhǎng)
6、期學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐的結(jié)晶。窺一斑而知全豹1、特征診斷法某些臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來(lái)考慮。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺:亞硝酸基類(lèi)中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機(jī)磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化氯代膽堿:魚(yú)腥樣臭味，硫化氫類(lèi)中毒:蛋臭味。窺一斑而知全豹一葉落知天下秋2、規(guī)律診斷法無(wú)癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反應(yīng)。在住院后12小時(shí)內(nèi)若是意識(shí)程度并沒(méi)有進(jìn)步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住
7、院幾小時(shí)內(nèi)，意識(shí)程度均會(huì)有明顯的進(jìn)步;巴比妥類(lèi)中毒可需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間（24～36h)。天下之物，莫不有理〈朱熹.大學(xué)〉高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。內(nèi)科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒(méi)有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞。“上感”后合并頸部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動(dòng)脈夾層。淋巴結(jié)融合的疾病主要有淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病。類(lèi)似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細(xì)血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體??；合并睪丸痛的長(zhǎng)期發(fā)熱患者，要除外布氏病；全身疾病合并有腎臟損害，要
8、除外結(jié)締組織病；血小板減少合并腎損害或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。五、矛盾的轉(zhuǎn)化1、細(xì)節(jié)決定成敗有機(jī)
