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1、妊娠合并外科疾病婦科丁靜沙妊娠期急性腹痛妊娠并發(fā)癥:1.流產(chǎn)2.異位妊娠3.黃體破裂4.早產(chǎn)、臨產(chǎn)5.胎盤早剝6.子宮破裂7.HELLP綜合征8.妊娠期急性脂肪肝9.卵巢囊腫破裂、蒂扭轉(zhuǎn)10子宮肌瘤紅色變性妊娠合并癥1.急性胃腸炎2.急性闌尾炎3.急性膽囊炎4.急性胰腺炎5.急性腎盂腎炎6.腸梗阻7.消化性潰瘍穿孔8.泌尿系結(jié)石特點(diǎn)1、妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學(xué)改變,增加了外科疾病的診斷與處理的難度2、妊娠期外科疾病發(fā)展的病程及預(yù)后個(gè)體差異更為明顯3、此期外科疾病的處理須兼顧母嬰的安危
2、,對妊娠的結(jié)局影響較大4、疾病的處理需多個(gè)科室的共同協(xié)作死亡率1989-1998十年期間,上海市孕產(chǎn)婦死亡273例,其中因妊娠合并外科急腹癥死亡的孕產(chǎn)婦11例(占4.03%)。妊娠合并外科疾病急腹癥孕產(chǎn)婦死亡原因順位妊娠合并急性胰腺炎,占54.6%(6/11)妊娠合并急性化膿性膽管炎,占18.2%(2/11)妊娠合并急性闌尾炎伴壞疽、穿孔,妊娠合并腸梗阻、腸穿孔,妊娠合并原發(fā)性腹膜炎各1例,并列第3位,各占9.1%內(nèi)容妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并膽石癥妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并腸梗阻急性闌尾炎是妊娠期
3、最常見的外科合并癥占妊娠期外科急腹癥手術(shù)的2/3隨妊娠周數(shù)增加,闌尾向上、向外、向后移位妊娠期闌尾位置的變化妊娠期闌尾炎的特點(diǎn)妊娠不誘發(fā)闌尾炎,80%發(fā)生于妊娠中晚期誤診率高:臨床體征不典型炎癥不易包裹與局限,易發(fā)生闌尾穿孔孕產(chǎn)婦死亡率、胎兒死亡率、流產(chǎn)率升高1.盆腔血液淋巴循環(huán)旺盛,組織蛋白溶解能力加強(qiáng)2.子宮妨礙大網(wǎng)膜的防衛(wèi)功能3.增大的子宮減弱腹壁的防衛(wèi)功能闌尾位置的變化、子宮的掩蓋炎癥宮縮臨床表現(xiàn)與診斷妊娠早期與非孕期基本相同70-80%轉(zhuǎn)移性右下腹痛妊娠中晚期臨床表現(xiàn)不典型腹痛、腹膜刺激征
4、不典型或不明顯右側(cè)腰痛WBC大于15*109/L鑒別診斷處理不主張保守治療確診——抗炎+手術(shù)高度懷疑——剖腹探查切口:早中期-麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口中晚期-壓痛最明顯處剖腹探查-鄭重或旁正中術(shù)后腹腔引流剖宮產(chǎn)闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎,盆腔感染嚴(yán)重近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟病情嚴(yán)重,闌尾暴露困難繼續(xù)抗炎甲硝唑保胎治療急性膽囊炎和膽石病70%急性膽囊炎合并膽石病膽汁排出不暢繼發(fā)細(xì)菌感染相互影響血液及膽汁內(nèi)膽固醇孕激素膽道平滑肌松弛膽囊運(yùn)動(dòng)能力膽汁淤積膽固醇沉積結(jié)石急性膽囊炎壞死、穿孔,膽汁行性腹膜炎漏診誤診發(fā)熱、疼痛誘發(fā)宮縮
5、胎兒窘迫流產(chǎn)早產(chǎn)臨床表現(xiàn)與診斷與非孕期基本相同上腹陣發(fā)性絞痛,向右肩反射惡心、嘔吐、發(fā)熱墨菲征陽性B超-重要依據(jù)治療保守治療為主控制飲食禁食、胃腸減壓高糖、高蛋白、低脂肪流質(zhì)抗生素解痙、止痛保守失敗--手術(shù)妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病率:1/1000-1/10000,與非孕期相同多發(fā)生于妊娠末期與產(chǎn)后死亡率孕婦的死亡率為37%胎兒的死亡率為37.9%國內(nèi)報(bào)道其死亡率始終占妊娠合并急腹癥孕婦死亡率的首位(54.6%),誤診率達(dá)72.7%病因膽石癥高脂血癥有專家分析妊娠合并急性胰腺炎61例發(fā)現(xiàn):妊娠期急性胰腺
6、炎患者的膽道疾病患病率(47.4%);其次是高脂血癥(39.8%)。妊娠期急性胰腺炎的特點(diǎn)妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并發(fā)癥多,病死率高。其機(jī)制可能是:1.妊娠加重營養(yǎng)代謝障礙2.妊娠期體內(nèi)激素對平滑肌的抑制作用,致使腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素的吸收,加重多臟器功能紊亂綜合征,導(dǎo)致病死率增高3.妊娠期各個(gè)臟器的負(fù)荷增加,對損失的耐受能力降低妊娠期急性胰腺炎的特點(diǎn)易誤診原因:妊娠期胰腺的位置相對較深,體征不典型,炎癥刺激子宮收縮掩蓋腹痛表現(xiàn),如果產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對本病的認(rèn)識,可
7、誤認(rèn)為臨產(chǎn)。急性壞死性胰腺炎時(shí),出現(xiàn)腹肌緊張,呈板樣強(qiáng)直,有壓痛,體溫升高或出現(xiàn)休克,誤認(rèn)為胎盤早剝。診斷(與非孕期相同)-癥狀1.腹痛:為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀,常在飲酒和飽餐后突然發(fā)生,疼痛可向左肩或背部放射;2.惡心嘔吐及腹脹:嘔吐后腹痛不減輕3.發(fā)熱:初期常呈中度發(fā)熱4.低血壓和休克”僅見于出血壞死性胰腺炎5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:脫水、代酸,低鉀、鎂、鈣;6.黃疸:膽石癥或胰頭水腫壓迫膽總管。診斷(與非孕期相同)-體征水腫型上腹部壓痛,無肌緊張和反跳痛出血壞死型1.肌緊張,全腹有顯著壓
8、痛和反跳痛,少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)。2.Grey-Turner征:兩側(cè)協(xié)腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色3.Gullen征:臍周皮膚青紫診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶測定血淀粉酶在起病后6-12h開始升高,48h開始下降,持續(xù)3-5天;尿淀粉酶在發(fā)病后12-24h開始上升,下降較慢,持續(xù)1周;常測定血清胰淀粉酶同工酶(AMY-P)大于200u/L;淀粉酶的高低與病情輕重?zé)o關(guān)。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血脂肪酶測定血脂肪酶常在發(fā)病后24-72h開始上升,持續(xù)7-10天;對就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大;