張家港職工工傷保險(xiǎn)待遇申請表

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1、張家港市職工工傷保險(xiǎn)待遇申請表單位名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　單位編號(hào)：職工姓名性別□在職□退休身份證號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人編號(hào)參加工傷保險(xiǎn)時(shí)間工傷人員類別□普通職工□建筑工傷工傷日期申報(bào)日期認(rèn)定日期是否職業(yè)病□是□否勞動(dòng)能力鑒定日期傷殘等級(jí)護(hù)理依賴職工電話家庭住址郵政編碼如是建筑工傷保險(xiǎn)需填寫工程項(xiàng)目信息工程項(xiàng)目參保編號(hào)工程名稱工程起止期限工傷醫(yī)療待遇發(fā)票金額等信息□首次報(bào)支□后續(xù)費(fèi)用工傷醫(yī)療費(fèi)鑒定費(fèi)輔助器具費(fèi)轉(zhuǎn)出蘇州住院途中住院天數(shù)發(fā)票張數(shù)交通費(fèi)食宿費(fèi)發(fā)票金額審核記錄(社保填寫)用人單位及職工申請意見（公章）年月日

2、社會(huì)保險(xiǎn)部門審核意見年月日說明：此表用黑色水筆填寫或打印2份，并提交：身份證和《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》復(fù)印件(如傷勢輕微，職工自愿不做勞動(dòng)能力鑒定的，需本人在意見欄內(nèi)簽字申明“本人自愿放棄傷殘鑒定”)、有效發(fā)票原件和相關(guān)單據(jù)。醫(yī)療費(fèi)發(fā)票應(yīng)附費(fèi)用明細(xì)清單、住院發(fā)票應(yīng)附出院記錄，必要時(shí)附相應(yīng)病歷記錄復(fù)印件；假肢義齒等輔助器具發(fā)票應(yīng)附經(jīng)過批準(zhǔn)的《工傷輔助器具審批表》；轉(zhuǎn)往蘇州地區(qū)以外就醫(yī)的需附轉(zhuǎn)院證明；涉及交通事故等第三人責(zé)任的應(yīng)附事故認(rèn)定文書及賠償處理文書等原件和復(fù)印件。其他情況根據(jù)要求提供。填報(bào)

3、人簽字：聯(lián)系電話：年月日本須知為辦事指南，無需提交辦理工傷保險(xiǎn)待遇審批須知特別提醒：職工受傷后停工留薪期內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)為其連續(xù)正常繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。評(píng)定傷殘等級(jí)，合法有效解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的，在解除(終止)勞動(dòng)關(guān)系的當(dāng)月以后方可中斷繳費(fèi)。一、享受條件工傷職工受傷害前已按規(guī)定參加本市工傷保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，已由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定為工傷。未參加工傷保險(xiǎn)或者中斷繳費(fèi)期間，工傷待遇由用人單位按規(guī)定支付。二、辦理工傷待遇（非工亡）審批所需材料1、填寫《張家港市職工工傷保險(xiǎn)待遇申請表》，蓋單位公章（表格可在市人社局網(wǎng)站下載）；2、《工

4、傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件（或“社保機(jī)構(gòu)聯(lián)”原件）；3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》復(fù)印件（或“社保機(jī)構(gòu)聯(lián)”原件），如傷勢輕微沒有殘疾，職工自愿不做勞動(dòng)能力鑒定的，需本人在工傷待遇申請表上簽字并申明“本人自愿放棄傷殘鑒定”；4、有效發(fā)票原件(據(jù)實(shí)提供)和相關(guān)單據(jù)：(1)報(bào)支工傷醫(yī)療費(fèi)用的：醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件附費(fèi)用明細(xì)(匯總)清單，住院發(fā)票應(yīng)附出院記錄，必要時(shí)附相應(yīng)病歷記錄復(fù)印件；轉(zhuǎn)往蘇州地區(qū)以外就醫(yī)的需附轉(zhuǎn)院證明；報(bào)支工傷康復(fù)費(fèi)用的，還需提交康復(fù)確認(rèn)告知單或康復(fù)治療審批表復(fù)印件，以及康復(fù)效果評(píng)價(jià)通知單。(2)經(jīng)同意轉(zhuǎn)往蘇州大市以外住

5、院治療的，可報(bào)支外診交通費(fèi)、食宿費(fèi)，除轉(zhuǎn)院證明和出院記錄外，還應(yīng)提供交通費(fèi)、食宿費(fèi)發(fā)票原件。僅限于工傷職工本人乘坐汽車、火車等普通交通工具費(fèi)用和轉(zhuǎn)院途中食宿費(fèi)用。傷情特殊需要乘坐飛機(jī)等交通工具的，須附經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事先同意的審批表；(3)報(bào)支假肢義齒等輔助器具費(fèi)用的，輔助器具費(fèi)發(fā)票原件需附事先經(jīng)過批準(zhǔn)確認(rèn)的《工傷輔助器具配置審批表》，在限額內(nèi)報(bào)支；(4)涉及交通事故等第三人責(zé)任的應(yīng)附事故責(zé)任認(rèn)定文書及賠償處理文書等原件和復(fù)印件；(5)其它符合規(guī)定的發(fā)票原件及相關(guān)單據(jù)。5、工傷職工居民身份證復(fù)印件；6、屬于建筑工傷保險(xiǎn)的，還需提

6、交建筑工傷保險(xiǎn)參保證明和繳費(fèi)收據(jù)復(fù)印件，其中1－4級(jí)傷殘定期待遇，需先按規(guī)定辦理一次性繳納養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)；7、其他特殊情況根據(jù)要求提供。（解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后申請一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的，需另填寫《一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請表》，按相關(guān)要求另行提供材料）三、注意事項(xiàng)1、工傷待遇審批通常應(yīng)在治療結(jié)束、工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定完成后，由用人單位前來辦理。2、職工或單位如參加有商業(yè)保險(xiǎn)的，應(yīng)先復(fù)印好相關(guān)票據(jù)，通常先到保險(xiǎn)公司報(bào)支后，再將發(fā)票原件及有關(guān)資料送交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按工傷保險(xiǎn)規(guī)定審批工傷待遇。職工或單位如需留存發(fā)票、清單等

7、復(fù)印件的，應(yīng)先自行復(fù)印留存。3、因交通事故及其他第三人原因造成工傷的，應(yīng)先辦理侵權(quán)責(zé)任民事賠償。4、所交材料應(yīng)字跡清晰、書寫規(guī)范；提交的復(fù)印件、表格、證明材料等應(yīng)使用A4規(guī)格的紙張，復(fù)印件需另帶原件以供核對(duì)。發(fā)票較多的，應(yīng)疊瓦狀粘貼在A4紙上，交通食宿費(fèi)發(fā)票另貼一頁。-2-本須知為辦事指南，無需提交5、在結(jié)算工傷待遇時(shí)，職工與用人單位發(fā)生爭議的，可向市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)（勞動(dòng)仲裁科）申請工傷待遇仲裁。四、辦理流程1、用人單位攜帶以上材料，送交工傷保險(xiǎn)待遇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；2、工傷待遇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保情況、醫(yī)療費(fèi)用、工傷信息等按規(guī)定

8、審核后，審批工傷保險(xiǎn)待遇；3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，申請人（用人單位）可網(wǎng)上自助打印工傷保險(xiǎn)待遇審核結(jié)算表；4、一次性待遇通常于審批次月?lián)芨兜絽⒈挝汇y行賬號(hào)；傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)等定期待遇按月支付到職工個(gè)人銀行卡。--------------------------------------------------------