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《雙膽腸吻合術(shù)后課件》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、左右膽管分別與空腸吻合在肝門膽管癌中的應(yīng)用鄔林泉教授南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科概要肝門膽管癌是指位于膽囊管開口以上的包括肝總管、左右肝管匯合部和左右肝管的黏膜上皮癌,又稱Klatskin癌,占膽管癌的58%~66%。概要肝門膽管癌是膽管細(xì)胞惡性腫瘤的常見類型,而手術(shù)根治是其獲得長期生存的唯一機會。但由于肝門區(qū)重要結(jié)構(gòu)多、解剖復(fù)雜且腫瘤侵襲性強都給腫塊的切除以及膽道重建帶來了很大的難題病歷信息劉**,46歲女性,江西省石城縣人。發(fā)現(xiàn)目黃、身黃、小便黃2周于我院就診。患者自述2周前無明顯誘因出現(xiàn)目黃、皮膚發(fā)黃,小便黃,伴上腹部脹痛,進(jìn)食后加重,大便顏色偏白,小便量少既往史既往
2、右下肢因骨折行手術(shù)治療,否認(rèn)其他疾病、過敏史等體格檢查全身皮膚粘膜、鞏膜重度黃染腹平軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛,未見其他腹部陽性體征入院肝功能2015.01.18肝功能白蛋白:32.15↓g/l;總膽紅素:385.52↑umol,直接膽紅素:208.20↑umol,間接膽紅素:176.32↑umol谷草轉(zhuǎn)氨酶:65.04↑u/l,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:64.12↑u/l,堿性磷酸酶:365.10↑u/l腫瘤指標(biāo)甲胎蛋白AFP1.7ng/ml癌胚抗原CEA2.13ng/ml鐵蛋白SF490↑ng/ml糖類抗原-199162.54↑U/ml糖類抗原-12518.30U/ml糖類抗原-15
3、37.3U/ml影像學(xué)檢查-腹部CT腹部CT報告示:肝內(nèi)膽管擴張,于肝門區(qū)顯影中斷,考慮肝內(nèi)膽管擴張,建議增強掃描明確肝總管梗阻原因;膽囊結(jié)石,膽囊炎。影像學(xué)檢查-腹部CT肝內(nèi)膽管擴張影像學(xué)檢查-腹部CT肝內(nèi)膽管擴張影像學(xué)檢查-腹部MRI影像學(xué)檢查-腹部MRI報告示:肝門部漸進(jìn)性強化腫塊,大小約1.3×2.1cm,考慮腫瘤性病變,肝門膽管癌可能。影像學(xué)檢查-腹部MRI肝內(nèi)膽管擴張影像學(xué)檢查-腹部MRI肝門部腫塊影像學(xué)檢查-腹部MRI影像學(xué)檢查-腹部MRI影像學(xué)檢查-腹部MRI增強手術(shù)治療患者于2015年01月20日行肝門部腫瘤切除+膽囊切除+肝門部膽管整形+雙膽管空腸吻合術(shù)
4、,術(shù)中出血約100毫升,術(shù)中予輸新鮮冰凍血漿300ml,術(shù)后診斷:1.肝膽管癌2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎3.腎囊腫。手術(shù)治療右上腹肋緣下切口,長約20cm。探查:腹腔內(nèi)無腹水,肝臟呈膽汁淤積性腫大,未觸及硬結(jié)。膽囊萎縮,與周圍組織有少許粘連。腫瘤位于肝總管匯合部,質(zhì)硬,大小約4cm*3cm,向上方浸潤至右側(cè)三級肝管及左肝管起始部,致肝總管匯合部閉塞,肝門部見2個質(zhì)硬的腫大淋巴結(jié)。手術(shù)治療膽囊切除、膽管癌切除、肝門部淋巴清掃:探查腹腔后,常規(guī)行膽囊切除術(shù),以利于肝門部暴露及癌腫切除,解剖第一肝門,清掃肝門部腫大淋巴結(jié)及脂肪組織,裸化腹腔干及肝總、肝固有動脈,充分顯露膽總管及左右肝管
5、,在腫瘤上方約0.5cm處正常膽管(右肝管三級分支)橫行切斷膽管,向下沿膽管壁及腫瘤周圍進(jìn)行游離,直至分離至膽總管。清掃肝門部腫大的淋巴結(jié),將肝門部“骨骼化”,最后將腫瘤以及腫瘤侵犯的相應(yīng)肝段完整切除,切除組織送術(shù)中冰凍切片檢查,鏡下手術(shù)切緣顯示無癌細(xì)胞侵潤。手術(shù)治療膽管空腸吻合切除腫瘤后,左右側(cè)創(chuàng)面膽管殘端數(shù)目較多,距離較遠(yuǎn),將兩支距離相近的膽管以微喬線對攏縫合,整合成一個較大的膽管,同樣的方法將左右側(cè)多個膽管開口整合成兩個膽管共干。制作空腸袢上提至肝門部,分別與左右側(cè)膽管共干與空腸行端側(cè)吻合。兩側(cè)膽管吻合口相距約1.5-2cm。先作后壁縫合。首先在待吻合膽管的上下兩端各
6、縫合1針作牽引,然后按順序縫合后壁,掛線。一律按空腸內(nèi)→空腸外→膽管外→膽管內(nèi)的順序進(jìn)針??p合后壁全部完成后,將空腸靠近,從下端引線開始,向上順次一一打結(jié)。接著,自空腸插入膽道引流管,并以后壁中點的結(jié)線固定。膽道引流管自空腸盲端引出。若術(shù)前插入了PTBD引流管,也可原封不動地將此作為術(shù)后膽道引流,不必更換。縫合前壁時,一律按膽管外→膽管內(nèi)→空腸內(nèi)→空腸外的順序進(jìn)針。全部縫合掛線后,按順序一一打結(jié)。關(guān)閉腹腔整個過程應(yīng)盡量減少出血。創(chuàng)面滲血可用雙極電凝,纖維蛋白,電凝,縫扎止血。于腹部前壁固定圓韌帶,以避免殘余肝臟的扭轉(zhuǎn)。所有的肝管-空腸吻合口后面均應(yīng)留置3根引流管(硅膠管Pe
7、nros引流管)。手術(shù)治療肝斷面多個膽管斷端肝門部膽管整形手術(shù)治療肝門部膽管整形肝門部膽管整形置管手術(shù)治療右側(cè)膽管膽腸吻合吻合好的雙側(cè)膽腸吻合病理結(jié)果大體描寫膽囊:7×2×0.5CM,粘膜粗糙,厚0.2CM。肝門部腫瘤:灰白暗紅色組織一塊3.5×3×1.5CM,切面見直徑3.2CM灰白色結(jié)節(jié)。檢查所見肝門部:癌細(xì)胞呈腺樣、篩孔狀、索狀、小巢狀排列,異型性明顯,浸潤性生長。膽囊:膽囊粘膜部分區(qū)上皮缺損,間質(zhì)水腫,纖維組織增生,大量慢性炎細(xì)胞浸潤。診斷提示(肝門部)膽管細(xì)胞癌,中-低分化腺癌。(膽囊)慢性膽囊炎。病例討