新生兒休克的診治進(jìn)展課件

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1、新生兒休克武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒科方成志定義任何原因?qū)е碌纳匾K器的微循環(huán)灌注不足，引起組織細(xì)胞缺血缺氧以及代謝紊亂，組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚。是一種以急性微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥常見(jiàn)急癥，病死率50-60%，第二位最常見(jiàn)死亡原因（第一位：呼吸衰竭）病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，至癥狀明顯時(shí)病情常難以逆轉(zhuǎn)，易延誤診治早期診斷、及時(shí)治療病因多數(shù)非單一病因，常為多種因素同時(shí)存在1、低血容量性休克急性失血：臟器失血、胎母、胎胎等腹瀉脫水液體丟失腸梗阻CAH病因2、

2、感染性休克3、窒息性休克：生后3d內(nèi)休克中50%！心肌損害?心肌收縮力?Cap通透性??有效血容量?4、心源性休克：心肌收縮力?、心輸出量?心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先心病、張力性氣胸、PPHN、早產(chǎn)兒PDA5、其它：嚴(yán)重腦損傷、創(chuàng)傷、硬腫癥、低血糖、低鈣、過(guò)敏等休克的病理生理低血容量休克代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒(méi)有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：開始表現(xiàn)為心率增快的高動(dòng)力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動(dòng)靜脈氧分壓差減少心源性休克：代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要

3、臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動(dòng)脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化，心率增加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況診斷——確定是否存在休克休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，循環(huán)功能不能滿足機(jī)體代謝的需求，臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排量不足，不能以血壓是否降低衡量有無(wú)休克國(guó)內(nèi)專家提出早期診斷依據(jù)：精神萎靡、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、

4、心率增快、CRT延長(zhǎng)診斷——確定是否存在休克休克主要表現(xiàn)皮膚蒼白、青灰、花紋肢端發(fā)涼，以肘膝為界CRT延長(zhǎng)：前臂內(nèi)側(cè)>3s，足跟部>4s股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至摸不到血壓下降：收縮壓：足月兒<60mmHg，早產(chǎn)兒<40mmHg（MAP足月兒＜45mmHg，早產(chǎn)兒＜孕周齡+5）心音低鈍，HR>160bpm或<100bpm反應(yīng)低下：嗜睡或昏睡，先激惹后抑制，四肢肌張力降低呼吸增快：安靜時(shí)>60次/min，呼吸困難，三凹征，羅音皮膚、肢體硬腫尿量減少：<2mL/kg/h，持續(xù)8h，提示GFR?、腎小管上皮受損，可致急性腎衰、電解質(zhì)紊亂診

5、斷——確定是否存在休克注意新生兒交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)，休克早期BP可正常，BP下降已屬中晚期表現(xiàn)所以不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況1985年，我國(guó)衛(wèi)生部提出新生兒休克5項(xiàng)診斷評(píng)分指標(biāo)輕度休克：3分中度休克：4~7分重度休克：8~10分5項(xiàng)指標(biāo)異常率分別為：45%（BP最低），78%，84%，96%，100%（CRT最高）但是：BP異常是病情嚴(yán)重的標(biāo)志評(píng)分收縮壓(kPa)股動(dòng)脈搏動(dòng)四肢溫度皮膚顏色皮膚循環(huán)0

6、>8.0有力腕踝以下涼正常<3s16.1~8.0弱肘膝以下涼蒼白3~4s2<6.1摸不到肘膝以上涼發(fā)花青紫>4s結(jié)果診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯捍崤c休克程度成正相關(guān)，難以糾正的代酸是休克微循環(huán)障礙的重要證據(jù)：LAC↑↑(＞2mmol/L)PaCO2↑：與PaO2?同時(shí)存在，肺損傷(ARDS)？胸片：呼吸困難時(shí)攝片，肺損傷(ALI)？ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌損害？CVP連續(xù)監(jiān)測(cè)：正常4-7mmHg降

7、低：低血容量性休克或液體不足升高：心源性、感染性休克其它：肝腎功能、電解質(zhì)，等診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況診斷——病因診斷、休克類型病史、臨床表現(xiàn)、CVP測(cè)定低血容量性：有急性失血、液體丟失等病史，皮膚蒼白，CVP?感染性：有感染的病史和臨床表現(xiàn)，酸中毒明顯，CVP↑窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌損害，CVP↑心源性：有心臟原發(fā)病史，ECG和ECHO異常，CVP↑診斷1、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、作出病因診

8、斷、確定休克類型5、評(píng)價(jià)臟器功能損害情況診斷——評(píng)價(jià)臟器功能損害呼衰：發(fā)生率50-60%，重者肺出血心衰：發(fā)生率48%腎衰：UOP<1mL/h，甚至無(wú)尿腦功能衰竭：反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷、四肢肌張力減弱胃腸功能衰竭：消化道出血、腹脹、腸麻痹DIC：出血傾向肝衰：黃疸、肝腫大、肝