acs評(píng)估及護(hù)理醫(yī)學(xué)課件

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1、急性冠脈綜合征心內(nèi)科：孫麗2012.3急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征ACS的發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，

2、出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMIQwMI心肌梗死NSTEMICCS心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在緊張快速或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走，冷空氣中行走，逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地行走200M以上或登一層以上樓梯時(shí)受限。Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地行走100-200M或登一層樓梯時(shí)?可發(fā)作心絞痛Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)或休息

3、時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛靜息性心絞痛：休息時(shí)，持續(xù)20分鐘以上初發(fā)心絞痛：1月內(nèi)新發(fā)，CCS心絞痛分級(jí)3級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往心絞痛病史，近1月惡化加重，次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（分級(jí)至少增加1級(jí)或至少達(dá)到3級(jí)）梗死后心絞痛：急性心梗發(fā)生24小時(shí)后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛：常為自發(fā)性，特點(diǎn)是一過性ST段抬高臨床表現(xiàn)NSTENI與UA相似，但比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。可有心功能不全，嚴(yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。臨床表現(xiàn)STEMI胸痛：壓

4、榨樣疼痛，放射，常伴有惡心、嘔吐，大汗及瀕死感。持續(xù)時(shí)間較一般心絞痛長(zhǎng)，多在３０分鐘以上，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解。暈厥急性左心衰休克猝死心電圖靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的重要方法，并且可提供預(yù)后。ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.lmv。胸導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置（≥0.2mv)或T波不對(duì)稱倒置或終末部倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。對(duì)稱性直立，振幅增高。V1T〉V6T變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。靜息狀態(tài)下癥狀

5、發(fā)作時(shí)一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善，發(fā)作后恢復(fù)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。ST段壓低T波倒置心電圖NSTEMl的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。持續(xù)性ST段抬高是STEMI心電圖特征性改變。心電圖UA/NSTEMI呈現(xiàn)正常心電圖偽性改善,疼痛發(fā)作前ECGST-T波有不同程度異常,而胸痛發(fā)作時(shí)抬高的ST段和高聳直立T波中和了原有異常ST-T波,兩異常構(gòu)

6、成了1個(gè)正常心肌缺血的ECG改變可發(fā)生于疼痛之間、疼痛發(fā)作之時(shí),或疼痛發(fā)作之后數(shù)秒~數(shù)分鐘內(nèi),若ECG記錄不適時(shí),則缺血性ECG改變難以捕捉部分病人胸痛時(shí)ECG確實(shí)無異常所見,但憑此不能完全排除ACS的可能性。心電圖ST—T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激綜臺(tái)征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖臨測(cè)，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無癥狀的心肌缺血。心電圖詳細(xì)了解心絞痛的性質(zhì)、特點(diǎn),

7、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)ECG改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等,綜合判斷,方能提高診斷的準(zhǔn)確性。在心絞痛發(fā)作時(shí)ECGST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值。ST段水平型或下斜型壓低0.1mV或ST段抬高0.1mV(肢導(dǎo)聯(lián))0.2mV(胸導(dǎo)聯(lián))有診斷意義。發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改變(假性正?；?,發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài),或以前正常心電圖近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒置,排除NSTEMI后結(jié)合臨床仍應(yīng)考慮UA。實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定在診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛中的價(jià)值越來越受到重視。冠心病患者血清CRP濃度升高被認(rèn)為是穩(wěn)定性心絞

8、痛發(fā)生急性冠脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。90%以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人血清CRP升高，而穩(wěn)定性心絞痛者僅15%的病人血清CRP濃度升高。CRP升高的程度與急性冠脈事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，因此冠心病患者血清CRP濃度升高的程度還可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMT，并且提供