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1、低血壓與腦供血不足的診斷與治療進(jìn)展羅祖明教授 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)科可引起腦供血不足的低血壓是指收縮壓持續(xù)低于90mmHg(兒童）或100mmHg（成人）或血壓突然下降（收縮壓差≥20mmHg，舒張壓差≥10mmHg＞1min）并有全腦或局限腦（半球或腦干）供血不足的癥狀或/和體征，如頭昏、頭暈、視物模糊、乏力、惡心、心悸、寒顫、皮膚蒼白或暈厥等。流行病學(xué)發(fā)病率：5%-10%，男2%，女6%，老人15%~20%，住院者10%神經(jīng)科門診15%患病率：10%-20%，直立性低血壓隨年齡增加而增加。>60歲20%>65歲24%>75歲30%慢性持續(xù)性低血壓，隨年齡增加而減少。直立性低血壓的病因與
2、分類一、原發(fā)性自主神經(jīng)障礙A.急性全自主神經(jīng)障礙B.純粹的自主神經(jīng)衰竭C.多系統(tǒng)萎縮1、帕金森病2、錐體/小腦性3、混合性D.反射性暈厥1、神經(jīng)心源性暈厥2、頸動(dòng)脈竇超敏感性二、繼發(fā)性自主神經(jīng)衰竭A.中樞來源1、大腦癌癥2、多發(fā)性硬化3、年齡相關(guān)者4、延髓空洞癥B.外周型1、傳入性a.格林-巴利綜合征b.脊髓癆c.Holms-Adie綜合征2、傳出性a.糖尿病b.神經(jīng)生長因子缺乏c.多巴胺β羥化酶缺乏3、傳入/傳出性家族性自主神經(jīng)功能紊亂4、脊髓來源a.橫斷性脊髓炎b.脊髓空洞癥c.脊髓腫瘤5、其他病因a.中毒：肉毒中毒、重金屬b.副腫瘤性綜合征c.自身免疫性疾?。篏BS,結(jié)締組織疾病d.
3、感染：人類免疫缺陷病毒感染、梅毒、帶狀皰疹e.代謝性：物質(zhì)缺乏（B1.B12）、腎、腎上腺、甲狀腺功能不全、糖尿病、卟啉病、多巴胺-β羥化酶不足、家族性緩激肽過高、淀粉樣變等。f.心血管疾病:先心病心肌病g.血液病:貧血,白血病藥源性選擇性神經(jīng)毒藥物：酒精中毒、抗腫瘤藥物鎮(zhèn)靜藥：吩噻嗪、巴比妥類抗抑郁藥：三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑擴(kuò)血管藥：哌唑嗪、肼苯噠嗪、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類中樞作用降壓藥：甲基多巴、可樂定腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：胍乙啶a腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥：苯氧芐、拉貝洛爾、?-受體阻滯劑:心得安,倍他樂克神經(jīng)節(jié)阻滯藥：六甲銨、美加明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、依那普利、賴諾普利體
4、位性低血壓的發(fā)病機(jī)制中樞或外周自主神經(jīng)功能障礙（邊緣葉、孤核、脊髓-β羥化酶缺乏自主神經(jīng)節(jié)內(nèi)ACHR↑↑）軀體疾病直立內(nèi)臟及下肢（500-700ml)血壓調(diào)節(jié)缺陷回血量↓心肌病變交感張力先↑后↓迷走興奮心率先↑后↓血管擴(kuò)張心輸出量↓血壓↓，心率減慢或停止腦供血不足診斷性評價(jià)1.病史和體檢（1）低血壓史，體位性低血壓史和家族遺傳史。（2）暈厥發(fā)作史：①前驅(qū)癥狀：多見于體位變化，臥位或蹲位至站立時(shí)，常有心慌、眼花、黑蒙、惡心等。常無外傷，亦有無前驅(qū)癥狀，頻發(fā)暈厥的嚴(yán)重病例。②發(fā)作時(shí)癥狀：意識(shí)障礙、癲癇樣抽搐，1-2分鐘，恢復(fù)，心率緩慢，四肢發(fā)涼，面色蒼白，無尿便失禁。③恢復(fù)期：無頭痛或肢痛，可
5、回憶發(fā)病過程，部分病人有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的乏力、心慌、頭昏等。診斷性評價(jià)（3）軀體疾病及藥物史（4）監(jiān)測體位變化時(shí)血壓的改變：病人平臥>5min,測臥位血壓和心率3次，令病人數(shù)秒內(nèi)站立，每間隔1分鐘測血壓一次，連續(xù)5-7次，對早期無血壓下降者，應(yīng)連續(xù)測10分鐘。注意：測臥坐血壓變化不可靠，兩上肢血壓和脈膊強(qiáng)度是否相等（主動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈病變）。亦有臥位呈高血壓的病例。診斷性評價(jià)結(jié)果：收縮壓<100mmHg體位改變收縮壓差≥20mmHg，舒張壓差≥10mmHg，部份病例體位（臥、立或蹲一立位）變時(shí)，血壓可下降為：“0”，心率<40次/分或停止。2.直立傾斜試驗(yàn)（<45min/次）直立傾斜靜脈回
6、流↓左室容量↓收縮↑刺激機(jī)械感受器心臟收縮兒茶酚胺↑交感張力↓迷走張力↑周圍血管擴(kuò)張心動(dòng)過緩或心跳停止血壓降低暈厥暈厥病人傾斜試驗(yàn)結(jié)果例數(shù)陽性例（%）被動(dòng)傾斜425212（49%）異丙腎上腺素592378（64%）傾斜敏感性和特異性：60%-80%重復(fù)性：67%-85%陽性結(jié)果與傾斜角度（60°、70°、90°）和異丙腎上腺素的量和速度有關(guān)3.Valsalva試驗(yàn)其他檢查：CT/MRIEKG、BP、EEG監(jiān)測自主神經(jīng)功能測驗(yàn)精神病學(xué)評估：焦慮、抑郁、軀體化障礙等治療治療原則：調(diào)整血壓，預(yù)防外傷和猝死，增加腦灌注，改善腦供血。一般治療(1)病人、家屬及看護(hù)者的教育；(2)避免驟然改變體位，劇
7、烈運(yùn)動(dòng)、燙水洗澡和長時(shí)站立；(3)穿彈性衣（踝—腰）和彈力褥或彈性繃帶治療(4)增加飲水量（2-3L/d)，攝氯化鈉9-12g/d；(5)餐后低血壓者應(yīng)少量多餐，夜間睡眠抬高床頭；(6)避免服內(nèi)可引起或加劇暈厥發(fā)作的藥物或不良習(xí)慣，有暈厥前兆癥狀時(shí)應(yīng)立即仰臥15-30分鐘。治療病因治療盡量尋找病因，治療原發(fā)病或相關(guān)疾病；如甲低、腎上腺皮質(zhì)功能不全、心血管病、糖尿病、腦疾病、脊髓疾病和周圍神經(jīng)病等。4.藥物治療體位性低血壓
