胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

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1、胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科芮鋼胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮技術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)內(nèi)鏡技術(shù)胸腔鏡下胸腰椎骨折復(fù)位固定術(shù)椎間盤鏡下胸腰椎骨折復(fù)位固定術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。發(fā)展歷史1984年法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射

2、骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)1990年Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用--開創(chuàng)了胸腰椎骨折治療新紀(jì)元發(fā)展歷史1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏椎體后凸成形

3、術(shù)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%>90%穩(wěn)定骨折可可矯正后凸畸形不可可恢復(fù)椎體高度差好骨水泥注入高壓注入低壓注入骨水泥滲漏率較高較低鎮(zhèn)痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折手術(shù)適應(yīng)癥其它適應(yīng)癥：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞

4、瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折絕對(duì)禁忌癥無癥狀的穩(wěn)定性骨折其他治療方法有效者對(duì)骨量減少但無急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用靶椎體骨髓炎無骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對(duì)骨水泥或顯影劑過敏者相對(duì)禁忌癥與椎體壓縮無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。體質(zhì)虛弱，不能較長時(shí)間俯臥而難以難受手術(shù)者脊柱骨折造成椎管容積變小椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，無安全穿刺入路者隨治療經(jīng)驗(yàn)的積累與技術(shù)的推廣從前的禁忌癥也可變?yōu)檫m應(yīng)癥

5、術(shù)前準(zhǔn)備——確定責(zé)任椎體X-ray難以判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用不同時(shí)期椎體骨折表現(xiàn)急性期或亞急性期（1月內(nèi)）：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)慢性期（1月后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。當(dāng)椎體T1WI、T2WI無信號(hào)改變，說明椎體骨折已愈合，無手術(shù)指征。對(duì)于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，有手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期：多數(shù)學(xué)者主張保守治療4

6、周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)。近來：越來越多學(xué)者主張一旦明確診斷盡快行椎體成形術(shù)，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)恢復(fù)正常生活。手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）進(jìn)針點(diǎn)選擇椎體定位：正側(cè)位脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，棘突投影位于椎體正中央進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。進(jìn)針方向：與矢狀面成10°-15°進(jìn)針過程側(cè)位正位針尖位置椎弓根的1/2椎弓根影的中線處椎體后緣椎弓根的內(nèi)側(cè)緣椎體前

7、中1/3交界處椎體中線略偏對(duì)側(cè)建立操作通道骨鉆建立通道：鉆頭尖到達(dá)椎體前1/3處鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破球囊擴(kuò)張放入可擴(kuò)張球囊，確保球囊位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視）擴(kuò)張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時(shí)時(shí)觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制15個(gè)大氣壓左右。注意：擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出球囊停止加壓指征：終板抬高達(dá)到預(yù)期高度時(shí)球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí)對(duì)比劑已注入4ML擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大氣壓左右注入骨水泥準(zhǔn)備四個(gè)骨水泥注入

8、器骨水泥呈牙膏狀開始注入C臂機(jī)透視監(jiān)視填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出灌注骨水泥注意事項(xiàng)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水