陳志華律師新講義病歷

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1、新版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師北京陳志華律師事務(wù)所電話：13801337376電子信箱：chenzhihua@vip.sina.com講課涉及的相關(guān)衛(wèi)生部規(guī)章醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年11月22日發(fā)布，2014年1月1日施行病歷書寫基本規(guī)范2010年1月22日發(fā)布，2010年3月1日施行電子病歷基本規(guī)范2010年2月2日發(fā)布，2010年4月1日施行電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范2010年12月30日發(fā)布，2011年1月1日施行免費(fèi)咨詢電話：13801337376第一篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定概況：7章32條第

2、一章總則（6）第二章病歷的建立（3）第三章病歷的保管（5）第四章病歷的借閱與復(fù)制（9）第五章病歷的封存與啟封（4）第六章病歷的保存（3）第七章附則（2）免費(fèi)咨詢電話：13801337376第一章總則第一條立法宗旨和目的第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。為何沒有寫根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》制定？《條例》是否仍然現(xiàn)行有效？免費(fèi)咨詢電話：13801337376第二條病歷、病案的概念第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診

3、病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。免費(fèi)咨詢電話：13801337376參考：病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。免費(fèi)咨詢電話：13801337376第三條適用范圍第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。問題：是否適用在中國的外國醫(yī)院？免費(fèi)咨詢電話：13801337376第四條病歷的形式第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。免費(fèi)咨詢電話：13801337

4、376參考：電子病歷的概念《電子病歷基本規(guī)范》第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。免費(fèi)咨詢電話：13801337376參考：打印病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

5、免費(fèi)咨詢電話：13801337376參考：電子病歷的版本《電子病歷基本規(guī)范》第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本……。免費(fèi)咨詢電話：13801337376第五條病歷管理制度第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。免費(fèi)咨詢電

6、話：13801337376第六條保護(hù)患者隱私第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料?！峨娮硬v基本規(guī)范》第十六條規(guī)定：對操作人員的權(quán)限實(shí)行分級管理，保護(hù)患者的隱私。免費(fèi)咨詢電話：13801337376第二章病歷的建立第七條病歷編號制度第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼

7、或者電子頁碼。免費(fèi)咨詢電話：13801337376參考：電子病歷相關(guān)要求《電子病歷基本規(guī)范》第十一條　電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。免費(fèi)咨詢電話：13801337376第八條規(guī)范書寫病歷第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。免費(fèi)咨詢電話：

8、13801337376第九條（1）住院病歷排序第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、