腸、炎癥性腸病結(jié)核

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1、-----腸結(jié)核（一）病因和發(fā)病機(jī)制腸結(jié)核主要由人型結(jié)核桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核桿菌所致。常繼發(fā)于開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因吞下含結(jié)核桿菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。（二）病理改變腸結(jié)核主要位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。腸結(jié)核的病理變化隨人體對結(jié)核桿菌的免疫力和過敏反應(yīng)的情況而定。1.潰瘍型腸結(jié)核當(dāng)感染菌量多、毒力大，人體免疫功能相對較低時(shí)，可有干酪樣壞死，形成潰瘍。2.增生型腸結(jié)核當(dāng)機(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為結(jié)核肉芽腫和纖維組織的大量增生，腸壁局限性增厚和變硬，腸腔狹窄，引

2、起梗阻。（三）臨床表現(xiàn)本病多見于青壯年，女性略多。1.腹痛多位于右下腹。2.腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。3.腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核，多位于右下腹。4.全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，有午后低熱、不規(guī)則間歇熱、弛張熱或稽留高熱。可同時(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。5.并發(fā)癥多見于晚期病人，常有腸梗阻，少見的有腸出血及急性腸穿孔。（四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對診斷本病有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則充盈良好，稱為X線鋇劑跳躍征象（Sti

3、erlinSign）。2.纖維結(jié)腸鏡檢查可明確潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)與范圍，并可作活組織檢查，對診斷有重要價(jià)值。（五）診斷①病史：青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；①臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、發(fā)熱、盜汗等③體征：有右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻；④胃腸X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查：有回盲部呈激惹征象（StierlinSign）、鋇劑充盈缺損及腸腔狹窄等特征性表現(xiàn)；⑤纖維結(jié)腸鏡檢查加活組織檢查：對本病確診有重要價(jià)值。鑒別診斷克羅恩?。孩贌o腸結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；②病程一般比腸結(jié)核更長；③X線鋇餐造影或鋇劑灌腸造影，發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，有鋪路石樣充盈缺損，呈節(jié)段性分布；④抗結(jié)核藥物治

4、療無效；⑤可有肛門直腸周圍病變，瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更常見；⑥臨床需剖腹探查進(jìn)一步明確診斷時(shí)，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)無結(jié)核證據(jù)，肉芽腫病變無干酪壞死和結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫病變位于盲腸者和腸結(jié)核表現(xiàn)相似，但患者既往有相應(yīng)的感染史，常有膿血便，臭味較大。便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢有助于鑒別診斷?？拱⒚装椭委熡行АＥ?，38歲，腹瀉、腹痛伴低熱、乏力、盜汗2個(gè)月。5年前曾患肺結(jié)核。體格檢查：右下腹可捫及一固定包塊，X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征，最可能的診斷是A．克羅恩病B．阿米巴病C．結(jié)腸癌D．腸結(jié)核E．血吸蟲病D-----Crohn?。ㄒ唬?/p>

5、病理改變Crohn病的病理特征有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等。病變同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者最多見，略超過半數(shù)。（二）臨床表現(xiàn)1.腹痛常位于右下腹或臍周，餐后發(fā)生，多為痙攣性陣痛，有時(shí)為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。2.腹瀉3.發(fā)熱由腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。4.瘺管形成潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。（二）臨床表現(xiàn)5.腹塊因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成。6.肛門直腸周圍病變部分患者有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等。7.全身及腸外表現(xiàn)嚴(yán)重者有明顯消瘦、貧血、低蛋白血癥、骨質(zhì)疏松。（三）實(shí)驗(yàn)

6、室及其他檢查1.X線檢查小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查?？梢娬衬ぐ欞糯謥y、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)狹窄、瘺管形成等。病變呈階段性分布。2.結(jié)腸鏡檢查病變呈階段性分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣。腸腔狹窄，炎性息肉。病理活檢可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、間歇或持續(xù)性發(fā)熱等表現(xiàn)，X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸，伴有節(jié)段性分布者，應(yīng)考慮本病的診?；罱M織檢查發(fā)現(xiàn)有非干酪性肉芽腫，且能排除有關(guān)疾病者，可確診。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)2.世界衛(wèi)生組織制定的診

7、斷標(biāo)準(zhǔn)①非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變；②腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。（六）治療主要藥物治療①糖皮質(zhì)激素：適用于本病活動(dòng)期，對控制癥狀有效。②氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶對結(jié)腸Crohn病輕、中型活動(dòng)期有一定療效。③免疫抑制劑：如硫唑嘌呤，巰嘌呤等。適用于對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)性或反復(fù)發(fā)作的病人，通常與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用。女，33歲，低熱，乏力，盜汗伴腹瀉