ap診療指南—醫(yī)學(xué)課件

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1、報(bào)告人：劉強(qiáng)急性胰腺炎診治指南（2013）前言急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能改變的疾病。急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，死亡率仍居高不下。臨床上，大多數(shù)患者病程呈自限性，20%~30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體死亡率5%~10%。AP診斷-臨床表現(xiàn)癥狀腹痛（主要）：中上腹持續(xù)性疼痛，向背部放射，少數(shù)可無腹痛;發(fā)熱：全身炎癥反應(yīng)綜合征或壞死胰腺組織并發(fā)細(xì)菌真菌感染;黃疸：膽源性胰腺炎多見。體征輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turne

2、r征，Cullen征；少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大；罕見橫結(jié)腸壞死；腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。并發(fā)癥局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、包裹性壞死、胰腺假性囊腫。全身并發(fā)癥：SIRS、膿毒癥、胰性腦病、多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭及腹腔間隔室綜合征等輔助檢查：1.血清酶學(xué)：1）強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情無相關(guān)性?；颊呤欠襁M(jìn)食也不能單純依賴血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持續(xù)增高應(yīng)注意：病情反復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生。2）血清

3、脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其是當(dāng)血清淀粉酶降至正常，或其他原因?qū)е卵矸勖冈龈邥r(shí)，血清脂肪酶有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性高低與病情無相關(guān)性。輔助檢查：2.血清標(biāo)志物：1）CRP：推薦使用CRP，發(fā)病72hCRP>150mg/L提示胰腺壞死。2）IL-6水平增高提示預(yù)后不良。3）血清淀粉樣蛋白升高對(duì)胰腺炎診斷也有一定價(jià)值。輔助檢查：3.影像學(xué)：增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法，BalthazarCT評(píng)級(jí)、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（modifiedCTseverityindex，MCTSI）（表2）常用于炎癥反

4、應(yīng)及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助。急性胰腺炎患者行首次CT評(píng)估的最佳時(shí)機(jī)是為發(fā)病72－96小時(shí)之后。AP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。AP診斷流程圖AP的病因AP病因調(diào)查詳細(xì)詢問病史家族史，既往史，飲酒史，服用藥物史等。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）基本檢查體格檢查：血淀粉酶，血脂肪酶，肝功能，血脂，血糖及血鈣測(cè)定；腹部B超。進(jìn)一步檢查病毒，自身免疫

5、標(biāo)記物，腫瘤標(biāo)記物增強(qiáng)CT，ERCP或MRCP，超聲內(nèi)鏡，胰腺外分泌功能，壺腹乳頭括約肌壓力測(cè)定（必要時(shí)）美國(guó)指南1）所有AP患者均應(yīng)行腹部超聲檢查(強(qiáng)推薦)。2）無膽結(jié)石和(或)大量飲酒史的患者，應(yīng)檢測(cè)血清甘油三酯，如＞11.3mmol/L則考慮它為病因(有條件推薦)。3）年齡＞40歲的患者，胰腺腫瘤應(yīng)考慮為AP的可能病因(有條件推薦)。4）急性特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)限制內(nèi)鏡檢查，因?yàn)樵谶@些患者中，其風(fēng)險(xiǎn)和效益尚不清楚。特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專門的中心就治(有條件推薦)。5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年輕的患者

6、(＜30歲)中可考慮行基因檢測(cè)(有條件推薦）。AP的分級(jí)2AP的病程分期早期（急性期）發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。中期（演進(jìn)期）發(fā)病2~4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。后期（感染期）發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥病人的第二個(gè)死亡高峰，治療

7、的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。AP的并發(fā)癥注意：動(dòng)態(tài)評(píng)估病情發(fā)展：許多病情嚴(yán)重的AP患者在初診時(shí)尚未表現(xiàn)出器官功能衰竭和胰腺壞死，從而導(dǎo)致了一些臨床治療措施的延誤。如何在患者入院的第一個(gè)48h內(nèi)準(zhǔn)確的判斷AP患者的嚴(yán)重程度顯得尤為重要。判斷急性胰腺炎患者入院時(shí)及入院后48小時(shí)病情嚴(yán)重程度最佳的是SIRS。美國(guó)指南急性胰腺炎患者收住ICU的指征是什么?當(dāng)患者入院后確診急性胰腺炎，出現(xiàn)如下1個(gè)或以上指標(biāo)陽性，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU治療:(1)脈率＜40或＞150次/min;(2)動(dòng)脈收縮壓＜80mmHg或平均動(dòng)脈壓＜

8、60mmHg或動(dòng)脈舒張壓＞120mmHg;(3)呼吸頻率＞35次/min;(4)血清鈉＜110mmol/L或＞170mmol/L;(5)血清鉀＜2.0mmol/L或＞7.0mmol/L;(6)paO2＜50mmHg;(7)pH＜7.1或＞7.7;(8)血糖＞44．4mmol/L);(9)血鈣＞3.75mmol/L);(10)無尿;(11)昏迷狀態(tài)。重癥急性胰