中山大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表表一

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1、中山大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表（表一）校區(qū)：培養(yǎng)單位：學(xué)號(hào)：類(lèi)型：□本科□碩士□博士學(xué)生基本情況姓名性別出生年月民族聯(lián)系電話(huà)QQ郵箱家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址家庭電話(huà)手機(jī)郵政編碼家庭成員情況（不含學(xué)生本人）姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)健康狀況申請(qǐng)金額及項(xiàng)目（本欄目?jī)H本科生需填寫(xiě)）擬申請(qǐng)的助學(xué)金金額為元/年擬申請(qǐng)的助學(xué)項(xiàng)目（請(qǐng)?jiān)凇醮颉啊獭保啥噙x）：①?lài)?guó)家助學(xué)貸款（最高可申請(qǐng)8000元/年，用于解決學(xué)費(fèi)和住宿費(fèi)）□②助學(xué)金（1000元/年-5000元/年）□③勤工助學(xué)（480元/月）□④獎(jiǎng)學(xué)金（優(yōu)秀者獲得，金額不等）□本人保證以上內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤。學(xué)生（簽名）：年月日家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人保證以上內(nèi)容

2、真實(shí)無(wú)誤。家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人（簽名）：年月日填表說(shuō)明：（1）表一及表二需全部填寫(xiě)有效。本表作為申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生資助項(xiàng)目的證明材料，請(qǐng)按實(shí)際情況填寫(xiě)。（2）表中“家庭成員情況”指父母、未婚兄弟姐妹。不包含學(xué)生本人。（3）表中“申請(qǐng)金額及項(xiàng)目”指學(xué)生本人希望獲得何種資助，資助金將用于何種需求。請(qǐng)學(xué)生本人根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。2中山大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表（表二）學(xué)號(hào)：姓名：培養(yǎng)單位：類(lèi)型：□本科□碩士□博士欄目一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)情況一家庭收入家庭人均月收入元/月二家庭情況戶(hù)籍類(lèi)型□城市□城鎮(zhèn)□農(nóng)村地理位置□國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)，家庭所在地是___________________□貧困專(zhuān)項(xiàng)錄取地，家庭所在地是_

3、__________________□城市低保家庭，家庭所在地是_____________________自然災(zāi)害□最近一年內(nèi)家庭遭受洪澇、干旱或地震等自然災(zāi)害，并造成家庭經(jīng)濟(jì)損失說(shuō)明情況__________________________特殊情況□孤兒□單親教育情況家中在義務(wù)教育階段的成員人數(shù)__________人家中在高中或中專(zhuān)教育階段的成員人數(shù)__________人家中在大學(xué)教育階段的成員人數(shù)（含學(xué)生本人）__________人患病情況家庭成員（含父母、學(xué)生本人與兄弟姐妹）中患有心臟病、癌癥、精神病等難以治愈的常見(jiàn)重病或有殘疾的人口數(shù)_______人家庭成員（含父母、學(xué)生本人與兄弟姐妹）

4、中患有高血壓、冠心病等慢性病的人口數(shù)_______人其他□突發(fā)經(jīng)濟(jì)損失。說(shuō)明情況__________________________□家中負(fù)債金額達(dá)兩萬(wàn)以上（不含房貸、車(chē)貸等奢侈消費(fèi)貸款）。說(shuō)明情況__________________________□家庭需要贍養(yǎng)老人及其他非教育階段的非勞動(dòng)力人數(shù)超過(guò)5人（指家庭成員，如有特殊情況請(qǐng)具體說(shuō)明）說(shuō)明情況____________________□家中父母下崗人數(shù)______人□其他特殊情況__________________________三已獲助情況（不含助學(xué)貸款）已獲得獎(jiǎng)、助學(xué)金情況（包括生源地政府資助項(xiàng)目）已獲得獎(jiǎng)助學(xué)項(xiàng)目，本年度資助金額：□

5、資助金額小于3000元/年□3000元/年≤資助金額＜6000元/年□6000元/年≤資助金額＜8000元/年□資助金額≥8000元/年本人保證以上內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤。學(xué)生（簽名）：家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人（簽名）：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道辦事處）民政部門(mén)確認(rèn)以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤。經(jīng)辦人簽名：公章年月日民政部門(mén)信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà)（區(qū)號(hào)）－填表說(shuō)明：（1）表格復(fù)制有效。本表作為申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生資助項(xiàng)目的證明材料，請(qǐng)各位同學(xué)如實(shí)填寫(xiě)。填寫(xiě)完畢后到家庭所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道民政部門(mén)蓋章（可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、民政部門(mén)、街道辦事處或當(dāng)?shù)亟逃鞴芎炚伦C明，所蓋公章須有“五角星”圖案，要求清晰、周正，切忌模糊不清、歪斜

6、和顛倒），到校后提交給所在院（系）輔導(dǎo)員。（2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口當(dāng)年所有收入的總和÷12個(gè)月÷家庭全部人口數(shù)?！叭胰司率杖搿辈豢商睢?”，且不能涂改和重筆。家庭人口數(shù)需與《中山大學(xué)本科學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表》（表一）中“家庭成員情況”加學(xué)生本人總數(shù)對(duì)應(yīng)。（3）家庭遭遇突發(fā)情況者，需提供相關(guān)證明的復(fù)印件；“患病情況”中有重病情況，需提供醫(yī)院相關(guān)病歷復(fù)印件；“下崗職工”子女應(yīng)提供家長(zhǎng)的下崗證明復(fù)印件，并注明下崗時(shí)間及是否再就業(yè)等。2