兒科臨床抗生素的使用

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1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院劉小榮寫在課前的話每一個醫(yī)生都應(yīng)該能夠合理使用抗生素?？股氐呐R床藥理是人體、藥物和病原菌三者之間相互作用的結(jié)果。不同部位的感染,常見的致病菌不一樣，院內(nèi)與院外的致病菌耐藥率均不一樣，加之疾病的嚴(yán)重程度和合并癥都會影響經(jīng)驗性治療時抗生素的選擇。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則目前病原菌對抗菌藥物的耐藥已成為全球性的嚴(yán)重問題。不合理使用抗生素出現(xiàn)了耐藥菌株，而且耐藥水平也越來越高。合理使用抗生素應(yīng)該根據(jù)不同的宿主和病情的嚴(yán)重程度，既往使用抗菌藥物史，并且要結(jié)合季節(jié)、地域等因素，考慮病原體和耐藥趨勢，

2、作出最佳的選擇。為了規(guī)范治療，減少細(xì)菌耐藥和治療費用，中華人民共和國衛(wèi)生部于2004年10月出臺了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。合理使用抗生素必須掌握抗生素的藥代動力學(xué)，藥效學(xué)特征和不良反應(yīng)。掌握細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)，掌握不同感染的病原學(xué)，這樣能夠更好地來制訂治療方案，來選擇不同的藥品、不同的劑量、給藥的途徑、給藥的頻率，以及決定是否聯(lián)合用藥?？咕幬锱R床運用指南，對兒科臨床應(yīng)用抗菌藥物進行了分級管理制度，非限制性使用藥物是指經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細(xì)菌耐藥影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制級使用抗生素是指與非限制級

3、使用抗生素相比較，這類抗菌藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性的影響、藥品價格方面，處在局限性，不宜作為非限制性藥物使用。特殊使用的抗生素是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用，或臨床需要加以保護，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物，而且這類藥物價格昂貴。青霉素類抗生素的使用原則有哪些？二、抗菌藥物使用原則（一）青霉素類青霉素類藥物主要用于針對革蘭氏陽性球菌，如鏈球菌。對于革蘭氏陰性的腦膜炎敏感，對于厭氧的消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌也非常敏感。但是由于青霉素對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，葡萄球菌的產(chǎn)酶率很高，因此現(xiàn)在青

4、霉素已經(jīng)不再適用于葡萄球菌感染。青霉素主要用于鏈球菌引起的感染。如單獨感染性心內(nèi)膜炎，化膿性扁桃體炎。苯唑青霉素對于β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌感染，對于苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌稱為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，或耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌，對于這兩種高度耐藥的細(xì)菌，只能選用糖肽類抗生素，如萬古霉素。氨基青霉素是廣譜抗生素，氨基青霉素對于腸球菌的作用較強，對大腸桿菌、沙門菌屬、志賀氏菌屬、流感桿菌等敏感，但對銅綠甲單胞菌無效，主要用于腸球菌和敏感的革蘭氏陰性菌的感染，能夠透過血腦屏障。革蘭氏陰性菌對于

5、該類抗生素的耐藥率極高，氨芐西林和阿莫西林這兩種抗生素已經(jīng)很少單獨應(yīng)用于臨床。目前臨床主要使用氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/棒酸的復(fù)方制劑?？广~綠甲單胞菌的青霉素對于包括銅綠甲單胞菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌和部分易感菌屬有強大的殺菌活性。對于革蘭氏陽性菌的作用不如青霉素。苯類抗生素不耐酶，目前耐藥率也很高。加入β-內(nèi)酰胺酶制劑后抗菌活性明顯增強。我們現(xiàn)在臨床主要見的有哌拉西林/舒巴坦，替卡西林/棒酸的復(fù)方制劑，主要用于嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染。(二)頭孢類一代頭孢細(xì)菌素主要見于頭孢唑啉、頭孢拉定和頭孢羥氨卞。其中頭孢唑啉的抗菌

6、性最強，頭孢拉定80%-90%以原形經(jīng)腎臟排泄，可以用于泌尿系統(tǒng)的感染、院外的呼吸道感染、皮膚組織感染、以及圍產(chǎn)手術(shù)的預(yù)防性應(yīng)用。二代頭孢菌素對于革蘭氏陽性菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對于革蘭氏陰性菌的作用較一代頭孢菌素明顯增強。但是對于銅綠甲單胞菌的活性較差。頭孢呋辛可以透過血腦屏障，可以用于流行性腦脊髓膜炎的治療。頭孢克洛對于流感桿菌作用較強。三代頭孢菌素對于革蘭氏陰性腸桿菌有較大的殺菌作用，對于銅綠甲單胞菌是否有抗菌活性可分為兩種，第一組為頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪。此組對于銅綠甲單孢菌的抗菌活性較差，但是對于克

7、雷伯桿菌、變形桿菌、沙門氏菌屬有較強的敏感度。除了對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌等革蘭氏陽性菌外，均有高度的抗菌活性。對于醫(yī)院內(nèi)感染常見的致病菌如銅綠甲單胞菌、陰溝桿菌和不動桿菌不敏感；第二組為頭孢他啶和頭孢哌酮，對于銅綠甲單胞菌有良好的抗菌活性。頭孢哌酮對于其他的革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的抗菌活性與頭孢噻肟相似。頭孢他啶對于不動桿菌的活性優(yōu)于頭孢噻肟，但是對于革蘭氏陽性菌的活性不如頭孢噻肟，目前革蘭氏陰性桿菌對于頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率達到了50%以上，尤其是醫(yī)院內(nèi)分離的菌株，已經(jīng)不適用于醫(yī)院內(nèi)感染的治療。下

8、列對于三代頭孢菌素的說法錯誤的是（）A.對于革蘭氏陰性腸桿菌有較大的殺菌作用B.頭孢呋辛可透過血腦屏障，用于流行性腦脊髓膜炎的治療C.頭孢噻肟對銅綠甲單孢菌的抗菌活性較差D.頭孢哌酮對銅綠甲單胞菌有良好的抗菌活性正確答案：B解析：三代頭孢對于革蘭氏陰性腸桿菌有較大的殺菌作用，頭孢噻肟對銅綠甲單孢菌的抗菌活性較差，頭孢