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《胸腔穿刺、腹腔穿刺》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、胸腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室李曉丹內(nèi)科四大穿刺人體的胸膜腔、腹膜腔、心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔,分別由壁層胸膜、腹膜、心包膜和臟層胸膜、腹膜、心包膜之間的潛在腔隙構(gòu)成。在生理狀態(tài)下,腔內(nèi)有少量液體,液體來(lái)自壁漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出,并通過(guò)臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收。正常成人胸腔液<20ml,腹腔液<50ml,心包腔液30-50ml,在腔內(nèi)主要起潤(rùn)滑作用。當(dāng)漿膜腔內(nèi)的液體產(chǎn)生和回吸收不平衡時(shí),引起積液,分別稱為胸膜腔積液、腹膜腔積液、心包積液。當(dāng)胸膜腔、腹膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體時(shí),分別稱為氣胸、氣腹。漿膜腔的概念胸膜腔胸膜(pleur
2、a)是一層薄而光滑的漿膜,具有分泌和吸收等功能??煞譃榛ハ嘁菩械膬?nèi)、外兩層,內(nèi)層被覆于肺的表面,為臟胸膜(visceralpleura)或肺胸膜(pulmonarypleura);外層襯于胸腔壁內(nèi)面,為壁胸膜(parietalpleura)。臟胸膜:緊貼于肺表面,與肺實(shí)質(zhì)緊密結(jié)合,在肺葉間裂處深入于裂內(nèi),包被各肺葉。壁胸膜:分為四個(gè)部分-①胸膜頂,包被在肺尖上方;②肋胸膜,貼附在胸壁內(nèi)面,與胸壁易于剝離;③縱隔胸膜,呈矢狀位、貼附于縱隔兩側(cè);④膈胸膜,與膈上面緊密結(jié)合的部分。胸膜腔:胸膜的臟、壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在的腔隙,左右各一,互不相通,腔內(nèi)有少
3、量漿液(正常成人胸腔液<20ml),有潤(rùn)滑作用,可減少呼吸時(shí)的摩擦,腔內(nèi)為負(fù)壓,有利于肺的擴(kuò)張。胸膜腔穿刺術(shù)Thoracentesis第一部分適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.診斷性穿刺:胸膜腔積液性質(zhì)的判斷2.治療性穿刺:胸腔積液-抽液以減輕對(duì)肺臟的壓迫閉合性氣胸-抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫膿胸-抽吸膿液引流治療惡性或結(jié)核性胸腔積液-胸腔內(nèi)注射藥物治療禁忌證(相對(duì))1.病情垂危、極度衰弱不能耐受者。2.劇烈咳嗽難以定位者。穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥者。凝血機(jī)制障礙或血友病患者。第一部分操作步驟2.患者準(zhǔn)備:進(jìn)行醫(yī)患溝通,使其了解此項(xiàng)操作的目的意義和主要操作過(guò)程,告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,向患者講解
4、《知情同意書》,請(qǐng)患者或法定代理人同意后簽名,主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查心率、血壓等生命征。情緒緊張的患者,術(shù)前可肌注安定(地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以鎮(zhèn)靜、止咳。一、術(shù)前準(zhǔn)備1.實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備:實(shí)習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下方可做此操作。了解患者病情,熟悉相關(guān)檢查結(jié)果,了解胸腔穿刺的目的、適應(yīng)證和禁忌證,復(fù)習(xí)操作要領(lǐng),并向老師面述本操作的全過(guò)程(術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后注意事項(xiàng)等),經(jīng)老師批準(zhǔn)后方能進(jìn)行。第一部分操作步驟4.診斷性穿刺相應(yīng)準(zhǔn)備:如為診斷性穿刺,應(yīng)按照需要填寫實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單和準(zhǔn)備相應(yīng)的容器。一次性胸穿包3.物品及器械準(zhǔn)備:胸腔穿刺包、治療盤(內(nèi)置消毒
5、劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥-2%利多卡因)、注射器、帽子、口罩、無(wú)菌手套(兩副)試管、容器、血壓計(jì)、0.1%腎上腺素等。第一部分操作步驟二、術(shù)中操作術(shù)者戴口罩、帽子,洗手。1.選取合適的穿刺體位:患者取反向騎椅位,雙手臂平置于椅背上緣,椅背上搭放枕頭,患者頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取45°仰臥位,患側(cè)前臂置于枕部。使肋間隙增寬。2.確定穿刺點(diǎn):A.氣胸抽氣減壓--患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。B.胸腔積液--胸部叩診實(shí)音最明顯處。積液較多時(shí)--肩胛下角線、腋后線7-8肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。小量積液或包裹性積液--根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位
6、。仰臥位--腋中線5-6肋間。3.標(biāo)記穿刺點(diǎn):穿刺點(diǎn)用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。第一部分操作步驟4.消毒:每次用2根碘酒(或碘伏、安爾碘)棉簽(或1個(gè)碘酒棉球),以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外依次消毒,范圍直徑l5cm,共消毒3次。如果用碘酒消毒,再以2根酒精棉簽(或1個(gè)酒精棉球)脫碘,共3次。半打開胸穿包。5.戴無(wú)菌手套:手套內(nèi)為有菌區(qū)域,手套外表面為無(wú)菌區(qū)域。6.鋪巾、檢查器械:全部打開胸穿包,鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)器械,注意穿刺針是否通暢,用血管鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管,檢查穿刺針是否完好、硅膠管有無(wú)漏氣。鋪蓋消毒孔巾。第一部分操作步驟7.局部麻醉:為不損傷肋間動(dòng)、靜脈
7、及神經(jīng),浸潤(rùn)麻醉須選擇穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣推進(jìn)。以5ml注射器抽取2%利多卡因2~3ml,排盡氣泡(可告知患者即將注射麻藥,不要緊張),在定位點(diǎn)(下一肋骨上緣)皮下注射一0.5×0.5cm皮丘(皮下出現(xiàn)橘皮樣改變,毛孔擴(kuò)大明顯)。再垂直胸壁進(jìn)針,自皮下至胸膜壁層進(jìn)行局部麻醉,邊進(jìn)針邊回抽無(wú)血液后方可推注麻藥,直至抽出液體后退針并估算進(jìn)針深度。第一部分操作步驟8.穿刺:右手握持穿刺針(無(wú)菌紗布包裹),將三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處(或用血管鉗夾閉硅膠管),將穿刺針尖斜面向上。以左手食指、中指固定并