肺栓塞下肢深靜脈血栓課件

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1、急性肺栓塞石河子市人民醫(yī)院麻醉科吳秀玲概念肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括:肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞病因和發(fā)病機制PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%~85%“母血栓”來自胸腔、上肢及頭頸部，通過循環(huán)進(jìn)入肺動脈引起栓塞。血栓形成有三個主要條件：血流緩慢淤滯血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷肺栓塞誘發(fā)因素長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女

2、性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。心肺疾?。盒姆款潉影樾牧λソ呋颊咭装l(fā)生。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機制異常有關(guān)。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長時間臥床患者。肺栓塞誘發(fā)因素妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高4~7倍。肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加其它：長骨骨折致脂肪栓塞；意外事故造成空氣栓塞；寄生蟲及其它異物栓塞；遺傳因素等。臨床表現(xiàn)小肺栓塞：無癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：①急性肺心?。阂娪谕蝗凰ㄈ麅蓚€肺葉以上

3、：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等②肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液③不能解釋的呼吸困難④慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動脈高壓和右心功能不全臨床癥狀1、呼吸困難：84%~90%，活動后明顯2、胸痛：70%~88%，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時加重3、咯血：30%4、驚恐及瀕死感：55%5、咳嗽：37%6、暈厥：13%7、腹痛同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”臨床體征1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功

4、能不全，心律失常。3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。4.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗實驗室和其它檢查1.血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提示無急性肺栓塞。2.動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常3.X線胸片：12~36小時出現(xiàn)，可正常4.心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變5.超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查7.肺動脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法實驗室和其它檢查8.螺旋CT和電子束CT造

5、影：確診手段之一9.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)10.纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動脈高壓患者11.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。診斷肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性提高診斷意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要診斷出現(xiàn)以下情況時應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生：下肢無力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎原發(fā)病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重暈厥發(fā)作原因不明的呼吸困難不能解釋的休克低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺心力衰竭對洋地黃制劑反應(yīng)差X線胸片肺野有圓形或楔形陰影肺掃描有血流灌注缺損“原因不明的

6、肺動脈高壓”及右室肥大診斷肺栓塞的診斷包括疑診、確診、求因三個步驟疑診包括：臨床特征、D-2聚體、血氣分析、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈血栓檢查。確診檢查包括：螺旋CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、磁共振顯像（MRI）、肺動脈造影求因：首先明確有無DVT，再進(jìn)一步尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素。治療治療目的：度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。治療一、一般處理：1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣分析和血清酶學(xué)等2.安靜、保暖、

7、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機械通氣治療治療二、溶栓治療1.適應(yīng)癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時間窗一般定為

8、14天以內(nèi)。2.禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾??；血小板技術(shù)<100×109/L等3.藥物及用法：尿激酶（UK）：最常用鏈激酶（SK）阿替普酶（rt-PA）：效果最好治療三、抗凝治療：1.肝素和低分子肝素：