嚴重殘疾家居人士照顧服務(wù)

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1、嚴重殘疾人士家居照顧服務(wù)申請表請將申請表直接傳真至負責(zé)營辦機構(gòu)(請在下列適當?shù)目崭窦由咸尢?o東華三院香港(中西南區(qū)及離島、東區(qū)及灣仔)(電話:28032103)(傳真:28032145)(電郵:lkhcs@tungwah.org.hk)o循道衛(wèi)理楊震社會服務(wù)處九龍(1)(九龍城及油尖旺區(qū)、深水埗、將軍澳)(電話:23379966)(傳真:23379060)(電郵:khcs@yang.org.hk)o基督教家庭服務(wù)中心九龍(2)(觀塘、黃大仙)(電話:39968515)(傳真:39968514)(電郵:rhc@cfsc.org.hk)o香港耀能協(xié)會新界(1)(沙田、大埔及北區(qū)、西貢)

2、(電話:26028900)(傳真:26994070)(電郵:ntehss@sahk1963.org.hk)o保良局新界(2)(荃灣、元朗、天水圍)(電話:21543818)(傳真:21543889)(電郵:homecare.nt@poleungkuk.org)o鄰舍輔導(dǎo)會新界(3)(屯門、葵涌及青衣)(電話:26180411)(傳真:26180198)(電郵:tohc@naac.org.hk)I.申請服務(wù)服務(wù)種類個人照顧護理照顧復(fù)康訓(xùn)練護送服務(wù)家居暫顧服務(wù)照顧者支援服務(wù)II.申請人個人資料1.姓名(英)(中)2.性別／出生日期男女／年月日3.香港身份證號碼，或豁免登記證明書號碼：4.

3、聯(lián)絡(luò)地址及電話／電郵地址：電郵：電話：5.居住地區(qū)中西區(qū)灣仔東區(qū)南區(qū)離島九龍城油尖旺深水埗將軍澳觀塘黃大仙沙田大埔及北區(qū)西貢荃灣元朗天水圍3屯門葵涌及青衣6.就讀學(xué)校(如適用)特殊學(xué)校特殊學(xué)校寄宿服務(wù)其他，請註明：學(xué)校名稱：____________________________________________所屬類別：肢體傷殘兒童學(xué)校嚴重智障兒童學(xué)校其他，請註明：7.現(xiàn)正接受的服務(wù)（可選擇多項）無社區(qū)支援服務(wù)：殘疾人士地區(qū)支援中心暫託住宿服務(wù)嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)(現(xiàn)金津貼)嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)(綜合到戶支援服務(wù))日間社區(qū)康復(fù)中心嚴重傷殘人士日間照顧服務(wù)綜合家居照顧服

4、務(wù)(體弱個案)綜合家居照顧服務(wù)(普通個案)改善家居及社區(qū)照顧服務(wù)長者日間護理中心長者社區(qū)服顧服務(wù)券其他，請註明：日間訓(xùn)練服務(wù)：綜合職業(yè)康復(fù)服務(wù)中心輔助就業(yè)庇護工場殘疾人士在職培訓(xùn)計劃展能中心住宿服務(wù)：私營院舍自負盈虧殘疾人士院舍醫(yī)療服務(wù)：精神科住院服務(wù)非精神科住院服務(wù)日間醫(yī)院服務(wù)門診服務(wù)，請註明：8.是否正輪候政府資助院舍是，請註明資助院舍類別：__________________________________________否I.有關(guān)殘疾及健康問題的資料1.肢體傷殘並非肢體傷殘四肢癱瘓下肢癱瘓左／右半身不遂大腦癱瘓缺失上或下肢缺失手／腳掌或手／腳趾其他，請註明：附上醫(yī)療報告2.智

5、障並非智障極度嚴重嚴重中度輕度心理評估日期：年月日附上心理評估報告3.其他殘疾（可選擇多項）言語障礙聽覺受損／弱聽視覺受損（失明／弱視）自閉癥精神病，請註明：唐氏綜合癥其他，請註明：4.疾?。】祮栴}若有，請註明：_____________________________________________________5.活動能力自行走動需要他人攙扶走動以復(fù)康用具輔助走動(在家)需用輪椅(外出)需臥床36.現(xiàn)正接受的治療職業(yè)治療物理治療護理服務(wù)其他：__________不適用IV.照顧者資料「照顧者」是指為申請人提供照顧或協(xié)助的家人，包括父母、家屬或親人?！钙渌疹櫿摺故侵笗峁﹨f(xié)助

6、的鄰居、朋友，或受聘照顧申請人的家庭傭工，但不包括院舍或醫(yī)院職員。照顧者類別姓名性別／年齡關(guān)係是否同住職業(yè)聯(lián)絡(luò)電話(a)照顧者(b)其他照顧者V.轉(zhuǎn)介者資料個案編號：轉(zhuǎn)介單位：轉(zhuǎn)介者姓名：(中)轉(zhuǎn)介機構(gòu)：(英)電話／傳真：日期：備註年滿60歲或以上的嚴重殘疾人士可自由選擇接受(1)「嚴重殘疾人士家居照顧服務(wù)」／「嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)」或(2)為長者提供的「綜合家居照顧服務(wù)／改善家居及社區(qū)照顧服務(wù)／長者日間護理中心／長者社區(qū)照顧服務(wù)券」，惟申請者須接受相關(guān)評估以決定其資格，亦不可在同一時間接受兩個類別的服務(wù)。60歲以下的嚴重殘疾人士，則視乎資格只可選擇使用「嚴重殘疾人士家居照顧

7、服務(wù)」或「嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)」。為避免服務(wù)重疊，申請人／監(jiān)護人／受委人須在申請服務(wù)時向服務(wù)營辦機構(gòu)提供沒有使用其他津助非政府機構(gòu)同類服務(wù)的相關(guān)聲明，並同意服務(wù)營辦機構(gòu)聯(lián)絡(luò)其他相關(guān)機構(gòu)以核實資料。3