護(hù)理文書 microsoft word 文檔

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1、護(hù)理文書第一節(jié)體溫單的書寫內(nèi)容與格式體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人生命體征及其它情況，如體溫，脈搏，呼吸，血壓，出入量，體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間等。一、楣欄及日期、日數(shù)、時間的填寫要求：（一）楣欄：姓名、年齡、性別、入院日期、病區(qū)、床號、住院號。入院日期的填寫格式為年-月-日，例如：2003-1-10。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在楣欄原病區(qū)后加箭號“→”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)/床。例如：病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科，病區(qū)：消化內(nèi)科→胃腸外科，床號：15→30（二）日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日（例如：03-3-28

2、），其余6天，只填寫日期；如遇到新的月份，應(yīng)填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。（三）住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫至出院。（四）手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)：（用紅筆填寫）手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天；如遇第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0，依次填寫到手術(shù)后10天止。（五）時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如：4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔開。二、400C橫線以上的內(nèi)容填寫（用紅筆填寫）：在相應(yīng)的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時間外，其他

3、均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時間之間的豎折號占一格。三、400C橫線以下的內(nèi)容填寫：（一）體溫記錄法：1、體溫每小格0.20C（攝氏）。2、體溫用黑（藍(lán)）簽字筆填寫，黑（藍(lán)）圓點(diǎn)表示口溫，黑（藍(lán)）叉表示腋溫，黑（藍(lán)）圓圈表示肛溫。3、相鄰兩次體溫之間用黑（藍(lán)）線相連，若體溫在粗線上不必連接。4、物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況

4、記錄在“危重患者護(hù)理記錄單”中。5、如體溫低于350C，則在350C以下用黑（藍(lán)）筆寫“體溫不升”。6、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑（藍(lán)）筆以一小寫英文字母“v”（Verified）表示核實(shí)。7、患者如拒測或因外出進(jìn)行診療活動以及請假而未測體溫，在34-350C之間用黑（藍(lán)）筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接。（二）脈搏記錄法：1、脈搏記錄每小格表示4次。2、紅圓點(diǎn)表示脈搏率（次/分），紅圓圈表示心率（次/分）。3、相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上不必連接。4、脈搏率與其

5、他生命體征重疊時的表示法：脈搏率與體溫重疊時，用黑（藍(lán)）叉外畫紅圓圈的符號表示；脈搏率與肛溫重疊時，用黑（藍(lán)）圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)的符號表示；脈搏率與口溫重疊時，用黑（藍(lán)）圓點(diǎn)外畫紅圓圈的符號表示。5、脈搏短絀表示法：脈搏短絀病人測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。（三）呼吸記錄法：1、呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。2、呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。3、人工輔助呼吸的病人用黑（藍(lán)）筆在350C以下，相

6、應(yīng)的時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。四、下欄內(nèi)容的填寫：（一）下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、總排出量〔大便（?24小時）、尿量（ml/24小時）、其它〕、血壓（mmHg）、體重（kg）、皮試、其它等。（二）下欄各項(xiàng)除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余各項(xiàng)均用黑（藍(lán)）筆填寫，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可。（三）總?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，正確記錄于“出入液量記錄單”（可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì)）?！俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類型。每24小時統(tǒng)計(jì)一次總量（ml），并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量?/p>

7、欄內(nèi)。觀察、測量和記錄時，保證時間和量的準(zhǔn)確。（四）尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/c”(Catheterization，簡稱C)記錄之。小便失禁時用“*”字表示。（五）大便記錄法：大便每24小時統(tǒng)計(jì)一次，統(tǒng)計(jì)前一天15:00至當(dāng)天15:00時的大便次數(shù)或量，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“*”記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄方法:1、灌腸后排便1次,記錄為:1/E(Enema，簡稱E)2、灌腸后無大便,記錄為:0/E23、灌腸前

8、有1次大便,灌腸后又有大便2次,記錄為1E4、清潔灌腸后大便多次,記錄為:*/E(六)血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床