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1、急性腎功能衰竭病人護(hù)理第五節(jié)急性腎功能衰竭概述急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。一.病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1．腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實(shí)質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性多見于急性尿路梗阻時1.腎前性脫水、出血、休克全身性疾?。ㄈ绺文I綜合征、嚴(yán)重膿毒血癥）心臟疾患、腎血管病變心排出量不足各種原因引起血壓下降血容量腎血液灌注不足少尿、無尿2.腎后性雙側(cè)輸尿管或弧立腎完全性梗阻腎功能
2、少尿或無尿3.腎性：約3/4腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機(jī)溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克約60%的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)。發(fā)病機(jī)制循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動脈阻力增高再灌注損傷腎缺血腎小球?yàn)V過率降低腎中毒腎小管損傷腎小管堵塞ARF1.腎缺血腎血流量腎灌注壓力腎小球?yàn)V過率(GFR)當(dāng)平均動脈壓下降至<90mmHg(12kPa)GFR下降，當(dāng)下降至60mmHg(8kPa)，GFR下降一半。2.腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎毒素物質(zhì)或腎持續(xù)缺血可使腎小管變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF
3、持續(xù)存在的主要因素。腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流胞漿內(nèi)鈣離子氧化氮合成酶鈣依賴性細(xì)胞溶解蛋白酶磷酸解脂酶A2(PLA2)激活腎小管低氧性損傷細(xì)胞壞死氧自由基腎小管直接損害3.腎小管機(jī)械性堵塞脫落粘膜細(xì)胞碎片Tamm-Horstall蛋白擠壓傷溶血腎小管堵塞血紅蛋白、肌紅蛋白腎小管堵塞4.缺血－再灌注損傷腎缺血再灌注將加重器官的損害血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離氮化物質(zhì)和其它有害物質(zhì)的釋放氧自由基的釋放腎實(shí)質(zhì)損害腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化細(xì)胞功能障礙、死亡再灌注損傷血管功能異常5.非少尿型急性腎衰竭（二）發(fā)病機(jī)制1．腎血流動力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學(xué)說：各
4、種原因?qū)е履I小管阻塞3．反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內(nèi)凝血二.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個階段。臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿和多尿兩個不同時期。(一)少尿和無尿期1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高三低二中毒臨床表現(xiàn)三高高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀升高時往往并無明顯臨床表現(xiàn)。最初心電圖變化Q
5、T間期縮短T波高尖；當(dāng)血鉀升高至6.5mmol/L以上，出現(xiàn)QRS間期延長，PR間期增寬，P波降低，心肌纖顫，心跳驟停。高鎂血癥：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停博，心電圖P－R間期延長，QRS增寬，T波增高。高磷血癥：常與低鈣血癥伴存三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌的毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；“鈉泵”效應(yīng)下降；鈉再吸收↓低氯血癥：嘔吐，丟失過多水中毒：內(nèi)生水?dāng)z入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出↓堿鹽和鈉鹽丟失無氧代謝↑→鉀↑呼吸深而快、酮味、胸悶、氣急、嗜睡、昏迷血壓
6、↓心律失常、心臟停搏2.代謝廢物積聚蛋白代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。3.出血傾向由于血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。(二)多尿期24小時尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000ml以上。一般歷時14天。（1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚未健全（2）少尿或無尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起滲透利尿作用（3）電解質(zhì)和水潴留過多機(jī)理低血鉀低血鈣低血鎂脫水感染并發(fā)癥形式：突然增加逐步增加緩慢增加表現(xiàn)：體質(zhì)虛弱營養(yǎng)失調(diào)消瘦、乏力非少尿型急性腎衰竭：無少尿或無尿，每日尿量常超過800ml。但血
7、肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比其升高幅度低。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，消化道出血和神經(jīng)癥狀少見，感染率較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，臨床上不可忽視。三、檢查及診斷（一）檢查1．血液檢查：血漿肌酐↑、尿素氮↑、血鉀↑、血鈉↓、血鈣↓、血磷↑2．尿液檢查：尿滲透壓低3．腎活檢組織病理學(xué)檢查：有助于診斷病因（二）診斷有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。四、治療要點(diǎn)（一）少尿期治療1．臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng)臥床休息2．維持營養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一天的出液量4．防治高血鉀：高血鉀是導(dǎo)
